Reubicación quirúrgica como opción terapéutica ante un segundo molar inferior retenido

La retención de los segundos molares inferiores es muy infrecuente (0,03-0,21 %). Dicha retención puede producir problemas de distinta índole: estéticos, masticatorios, de estabilidad en el arco dentario, caries en la cara distal del primer molar inferior, etc.

Ante una inclusión de un segundo molar inferior pueden barajarse distintas opciones entre las que se pueden citar la remoción quirúrgica del segundo molar,  la remoción quirúrgica del segundo molar y autotrasplante del tercer molar, la exposición quirúrgica del segundo molar y colocación de botones ortodónticos para su tracción o bien, como en el caso que presentamos, la reubicación quirúrgica del segundo molar, frecuentemente tras la extracción del germen del tercer molar.

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente de 12 años y 6 meses de edad que es derivado por su ortodoncista una vez que éste detecta la impactación del segundo molar inferior izquierdo. Este compañero nos indica que, si es posible, no extraigamos el germen del tercer molar, pues prevé que será viable su erupción en el futuro (dispondrá de espacio en la arcada suficiente)(Figuras 1 y 2).

Medidos los espacios de que disponemos, decidimos intentar la reubicación del diente impactado sin extraer el germen del cordal.

Para ello realizamos un abordaje clásico del área del tercer y segundo molar inferior, realizando una incisión en bayoneta con descarga en distal del primer molar inferior. Una vez elevado el colgajo procedemos a liberar al segundo molar de la cortical mandibular, mediante ostectomía controlada realizada con pieza de mano y fresa redonda del número 8 (Figuras 3 y 4).

Una vez liberado (Figura 5) se procede a la elevación con sumo cuidado y control del segundo molar, saltando el obstáculo mecánico que significa el primer molar, llevándolo a una situación más cercana a su posición correcta en la arcada, pero siempre en infraoclusión (Figura 6). Una vez conseguido esto (Figura 7) utilizamos un alambra plegado sobre sí mismo para estabilizar al segundo molar en su nueva posición (Figuras 8 y 9). En todo momento se intenta conservar la mayor cantidad de tejidos blandos alrededor del diente, pues éste facilitará una correcta cicatrización tras la reubicación.

En las figuras 10 y 11 podemos ver la imagen clínica y radiológica de la situación dos semanas tras la intervención, en el momento de la retirada de la sutura. Podemos ver como clínicamente los tejidos están cicatrizando correctamente, y en la radiografía aún se observa nítidamente el alveolo que ocupaba con anterioridad a nuestra intervención el segundo molar inferior.

Tras seis meses de evolución (Figuras 12 y 13) podemos observar la cicatrización de los tejidos blandos alrededor del segundo molar inferior, ya funcionante. En la ortopantomografía de control se observa la correcta cicatrización del tejido óseo alrededor del diente que no presenta ninguna complicación de tipo pulpar.

Discusión

La baja prevalencia de la disondontiasis que nos ocupa, así como la diversidad de forma en que puede aparecer hace que sea difícil definir protocolos estrictos de actuación clínica. Aproximadamente, sólo el 50% de los casos tratados de forma conservadora llevan consigo una adecuada posición en el arco del diente impactado, por lo que no será infrecuente que este abordaje lleve aparejado, posteriormente, el uso de ortodoncia para conseguir la posición ideal del diente reubicado en la arcada.