Osteonecrosis de los Maxilares relacionados con los Bifosfonatos

Los bifosfonatos son un grupo de fármacos capaces de modificar el metabolismo óseo y hoy se utilizan en los tratamientos para la osteoporosis postmenopáusica o el cáncer de mama metastásico.

Antecedentes

La osteonecrosis por bifosfonatos fue descrita por primera vez hace unos 10 años por los investigadores Wang J, Goodger NM y Pogrel MA en el libro Osteonecrosis of the jaw as- sociated with cancer chemotherapy. J Oral Maxillofac Surg (2003; 61: 1104-07).
También los autores Marx en 2003 y Ruggiero en 2004 documentaron casos de osteonecrosis que en un primer momento fueron asociados a una complicación de la quimioterapia.

Sintomatología e incidencia
Las lesiones orales que presentan los pacientes que están en tratamiento con bifosfonatos son de difícil tratamiento y aún no existe unanimidad de criterios en cuanto a su aplicación. Estas lesiones pueden aparecer espontáneamente o bien como consecuencias secundarias, en ocasiones a los tratamientos odontológicos.

La incidencia de estas lesiones ha aumentado en los últimos años y la aplicación de los bifosfonatos por vía intravenosa es la que más problemas de osteonecrosis produce. Los bifosfonatos son un grupo de fármacos que los oncólogos utilizan para el tratamiento de las metástasis óseas sobre todo por su frecuencia las secundarias a cáncer de mama.
La vía oral es la más utilizada en casos de osteoporosis en mujeres menopáusicas, siendo menos frecuente y menos graves en las lesiones de osteonecrosis de los maxilares.

Los criterios diagnósticos de la osteonecrosis de los maxilares por bifosfonatos, son:

1. Pacientes que recibieron o están recibiendo tratamiento con bifosfonatos.
2. Presencia de una o varias lesiones ulceradas en la mucosa, de los procesos alveolares, con exposición del hueso maxilar o mandibular. También pueden existir casos sin exposición ósea, con dolor o fístula.
3. El hueso expuesto presenta un aspecto necrótico.
4. La lesión se presenta de forma espontánea o más frecuentemente tras un antecedente de cirugía dentoalveolar (especialmente exodoncia).
5. Ausencia de cicatrización durante un periodo de al menos 6 meses.

Manifestaciones clínicas
La Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales propone cuatro estadios, que van del 0 hasta el 3

– Estadio 0: Pacientes que no tienen evidencia clínica de hueso necrótico pero que presentan síntomas o hallazgos clínicos o radiográficos inespecíficos (odontalgia sin explicación dental), dolor sordo en mandíbula que se puede irradiar a la articulación temporomandibular, dolor sinusal, pérdida de hueso sin remodelar en los alveolos tras la exodoncia, engrosamiento de la lámina dura, fístula sin necrosis pulpar por caries y disminución del espacio del ligamento periodontal.
– Estadio 1: Exposición ósea con hueso necrótico o bien una pequeña exposición de la mucosa oral sin exposición de hueso necrótico. Ambos serían asintomáticos.
– Estadío 2A: Exposición ósea con hueso necrótico o bien una pequeña ulceración de la mucosa oral sin exposición de hueso necrótico pero con síntomas de dolor e infección de los tejidos blandos y del hueso. Se controla con tratamiento conservador y no progresa.
– Estadío 2B: Exposición ósea con hueso necrótico o bien una pequeña exposición de la mucosa oral sin exposición de hueso necrótico pero con síntomas. Dolor e infección de los tejidos blandos y el hueso que no se controla con tratamientos conservadores y progresa la necrosis o bien los signos infecciosos derivan de ella.
– Estadío 3: Exposición ósea. Hueso necrótico. Dolor, infección y uno o más de estos signos: fractura patológica, fístula extraoral u osteolisis que se extiende al borde inferior

Incidencia
En 2009 Bagán propuso una incidencia del 3% de osteonecrosis de los maxilares en pacientes con cáncer tratados con bifosfonatos intravenosos. La incidencia en el caso de medicación oral parece ser menor. También la mayoría de los autores han encontrado más frecuencia de esta lesión en mujeres que en hombres.

Tratamiento
Es evidente que el problema se tiene que orientar hacia la prevención y así lo aconsejan todas las guías de las asociaciones científicas que han estudiado el tema:
Antes de comenzar el tratamiento con bifosfonatos orales o intravenosos se debe realizar una revisión dental y eliminar los focos infecciosos dentales y los dientes con enfermedad periodontal. El tratamiento con bifosfonatos se comenzará después de 4 o 5 semanas de la eliminación de los focos orales.

También se deben dar unas pautas higiénicas y de autocuidado de la salud bucodental, recomendar un dentífrico con alto contenido en flúor y enjuagues diarios con colutorios fluorados, evitar dietas cariogénicas, así como visitar periódicamente al dentista.

Una vez comenzado el tratamiento con bifosfonatos orales o intravenosos para la osteoporosis, los tratamientos como obturaciones, endodoncias, reconstrucciones, tartrectomías, tallado y prótesis se pueden realizar sin ningún inconveniente. El problema surge con los tratamientos quirúrgicos (extracciones, implantes, cirugía periapical y periodontal) o que afecten al hueso (raspado, alisado y ortodoncia). En estos casos estudiaremos y valoraremos individualmente el riesgo-beneficio y actuaremos en consecuencia, informando debidamente al paciente.

El caso que presentamos es el de una osteonecrosis espontánea que se presentó en una paciente en tratamiento endovenoso con bifosfonatos como consecuencia de metástasis por cáncer de mama y se ve la evolución desde una pequeña úlcera con exposición ósea hasta la expulsión espontánea del hueso necrosado y la evolución posterior pasadas 4 semanas (fig. 1 a 6).

La misma paciente sufrió otro foco de osteonecrosis a nivel de incisivos centrales inferiores con evolución parecida pero en este caso con la pérdida espontánea de dos incisivos (fig. 6 a 11)