Implantología y regeneración en el sector anterior

El objetivo de este caso es exponer la importancia de la regeneración ósea guiada en implantología ante alteraciones del tejido óseo periimplantario.

Se presenta el caso clínico de un varón de 35 años de edad, sin patologías ni antecedentes médicos de interés, que acude por movilidad y sintomatología ocasional tras un traumatismo hace seis meses en el incisivo central superior izquierdo (2.1). A la exploración se observa movilidad grado II/III que es compatible con una posible fractura dentaria. Las pruebas radiológicas, ortopantomografía y CBCT, mostraron una reducida pared vestibular con una posible perforación de la tabla vestibular a nivel apical. (Figura 1)

Se planificó la exodoncia dentaria del incisivo (2.1) y colocación inmediata del implante con regeneración ósea guiada. Para ello, se realizó una exodoncia atraumática del diente, con el fin de conservar al máximo las paredes óseas del alveolo. También se hizo un legrado exhaustivo del alveolo (Figura 2) y, al comprobar que existía una fenestración apical de la pared vestibular, optamos por realizar un colgajo de espesor total con dos descargas verticales a nivel distal del incisivo central superior derecho (1.1) y a nivel distal del incisivo lateral superior izquierdo (2.2). Se despegó más allá del defecto para que permitiera realizar un correcto legrado y una regeneración predecible (Figura 3). Colocamos el implante siguiendo el protocolo de fresado secuencial habitual (fresa de 1.8,  pin de paralelización, fresa de 2.8, pin de paralelización y fresa de 3.3). El implante colocado fue un RP de 3,7 mm de diámetro y 14 mm de longitud con un torque de inserción de 30 N/cm y se hizo una regeneración ósea de la zona con un xenoinjerto y una membrana reabsorbible de pericardio estabilizada con chinchetas. La cirugía se llevó a cabo sin ninguna incidencia. Se prescribió antibioterapia y analgesia durante 7 días (Figuras 4, 5 y 6).

Se tomaron impresiones para la confección de una prótesis provisional dentosoportada a los dientes adyacentes, donde además de comprobar el ajuste pasivo de la corona, se ajustó la oclusión y se diseñó un perfil de emergencia adecuado .

Ante una fractura dentaria a nivel radicular el tratamiento es la exodoncia. En la zona anterior esto lleva añadido que la ausencia dentaria es visible y todos los pacientes quieren rehabilitar el tramo edentulo en el menor tiempo posible, a ser posible de forma definitiva desde el primer momento o si no de forma provisional hasta que pueda realizarse de forma definitiva.

La rehabilitación del tramo edentulo de forma definitiva se puede hacer mediante prótesis dentosoportada o prótesis implantosoportada (el paciente descartó una prótesis removible). Al no ser necesario tratamiento los dientes adyacentes y ser viable la colocación de un implante osteointegrado en la posición 2.1, optamos por planificar la colocación de un implante para rehabilitar mediante una prótesis implantosoportada. La planificación de la rehabilitación debe ser guiada por la prótesis, en este caso el diente a extraer nos facilitó el diseño de la corona de la prótesis provisional y de la prótesis definitiva (el paciente estaba contento con la corona del diente exceptuando el color).

La colocación de implantes inmediatos no es algo novedoso, Lazara en 1989, Werbitt en 1992 o Becker en 1994, colocaban implantes inmediatos con regeneración ósea usando hueso autólogo y membrana de e-PTFE con tasas de éxito similares a los implantes colocados de forma diferida aunque con muestras muy reducidas. Tanto el tipo de implante como el material de regeneración o la técnica quirúrgica ha evolucionado, siendo a día de hoy un tratamiento predecible. La clasificación de Elian es la más extendida para la clasificación de los alveolos postextracción; los clasifica en tres tipos según la presencia de cortical vestibular y recomienda la colocación de implantes con o sin regeneración según el caso. En el alveolo tipo I, tanto el tejido blando como cortical vestibular están conservados, en altura y en anchura, por lo que se recomienda la colocación de implante inmediato  sin ningún procedimiento añadido. En el alveolo tipo II, el tejido blando está intacto pero el hueso vestibular está parcialmente reabsorbido. Aquí se propone la colocación del implante inmediato junto con la regeneración ósea sin realizar colgajo vestibular. En el alveolo tipo III, el caso es más complejo, el tejido blando presenta una recesión severa y el tejido óseo está reabsorbido hasta el tercio apical, en estos casos se precisa una primera cirugía para un aumento del tejido blando y del hueso residual, y tras la maduración del tejido valorar la colocación del implante. En nuestro caso estamos ante un alveolo tipo I de Elian, donde la cortical ósea está conservada exceptuando la fenestración apical por la lesión inflamatoria que  presentaba, por ello optamos por la colocación de un implante inmediato y regeneración ósea. El fresado para un implante inmediato debe ser sobre la pared palatina del lecho alveolar, idealmente en la zona de unión entre el tercio medio y tercio apical con una emergencia a nivel del cíngulo de diente a reponer.  Realizamos una regeneración ósea tanto de la zona fenestrada, como de la cortical vestibular con un xenoinjerto y una membrana reabsorbible de colágeno. Como sabemos los cambios que se producen tras una exodoncia sobre el hueso fasciculado al perder el ligamento periodontal del diente extraido, pretendemos proteger y/o compensar la zona hasta que se produzca la regeneración.

Caso clínico del Dr. Rafael Flores, miembro del equipo del Dr. Daniel Torres.

CONCLUSIONES

  • El diagnóstico y planificación en implantología es una etapa clave donde se detectan las atrofias óseas y alteraciones de tejido blando.
  • La rehabilitación mediante implantes inmediatos es predecible con una tasa de éxito similar a los implantes diferidos siempre que la selección del caso sea la correcta.
  • La cirugía para la colocación de un implante inmediato es compleja y precisa de habilidad quirúrgica.
  • La regeneración ósea en implantología del sector anterior debe ser considerada por los cambios que se producen tras la exodoncia dentaria.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Werbitt MJ, Goldberg PV. The immediate implant: bone preservation and bone regeneration. Int J Periodont Res Dent 1992;12:207-217.
  2. Becker W, Becker BE, Polizzi G, Bergstrom C. Autogenous bone grafting of bone defects adjacent to implants placed into immediate extraction sockets in patients: a prospective study. Int J Oral Maxillofac implants 1994; 9:389-396
  3. Elian N, Cho S, Froum S, Smith R, Tarnow D. Pract Proced Aesthet Dent 2007; 19(2): 99-104.
  4. Härmmerle C, Chen S, Wilson T. Consensus statements and recommend clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. IJOMI 2005; 19 (suppl): 26-28.
  5. Botticelli D, Berglund T, Lindhe J. Hard-tissue alterations following imediate implant placemente in extraction sites. J Clin Periodontol 2004; 31:820-828.
  6. Cardaropoli G, Araujo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth estraction sites: an experimental study in dogs. J Clin Periodontol 2003; 809:818.
  7. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and contour changes following single-tooth extraction: a clínica and radiographic 12-month prospective study.
  8. Araujo M, Silva C, Misawa M, Sukekava F. Alveolar socket healing: what we learn?. Periodontol 2000 2015;68:122-134.
  9. Hwang KG, Park CJ. Ideal implant positioning in an anterior maxillary extracción socket by creating an apico-palatal guiding slot: a technical note.  Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23:121-122.