Endodoncia Quistectomía Cirugía periapical

Vamos a presentar en este mes, un caso que nos fue remitido con la “indicación urgente de cirugía periapical en la pieza número 2.3, con clínica de dolor importante” y aprovecharemos para hacer una puesta al día o más bien un recordatorio de algunas de las técnicas radiológicas que se utilizan en la actualidad para diagnóstico.

Analizaremos algunos de los comentarios del siguiente artículo de revisión de una revista: European Journal for Dental Implantologists Vol 10 3/2014 From X-ray film to digital radiology.

Muchos de los datos que se necesitan en Odontología y en Implantología pueden ser obtenidos de la imagen 2D (Rx periapical), solo se debe utilizar el CBCT cuando es estrictamente necesario, incluso en implantología no está justificado en una amplia cresta alveolar.

La Rx 2d es ideal para el control intraoperatorio y post operatorio en maxilar y mandíbula sector anterior, por tener una perfecta imagen de la cresta sin superposiciones como en la ortopantomografía. El problema puede ser la distorsión de las imágenes por realizar mal la técnica de la bisectriz, sobretodo en zona canina. El CBCT genera artefactos en zonas metálicas o si el paciente se mueve.

La 2d RX está especialmente indicada digital en endodoncia.

Recordaremos en este caso clínico que presentamos, que en estos momentos existe un “abuso” de la técnica del CBCT, y que muchas veces se “olvidan” técnicas más precisas y sencillas.

En la figura 1, correspondiente a la OPG, que fue la única técnica que se realizó para diagnosticar al paciente de lesión periapical del 2.3, se ve dicha lesión y poco más debido a la superposición de estructuras. Pero si realizamos al paciente unas Rx simples 2D periapicales, observaremos que la lesión no queda circunscrita al canino, sino que se extiende al incisivo lateral, siendo la necrosis pulpar del mismo la causa del proceso osteolítico (figuras 2 y 3). En este momento nos podemos plantear la posibilidad de realizar un CBCT al paciente, las preguntas son: ¿Es necesario en este caso realizar un TC?, ¿Nos aportará algo al tratamiento, diagnóstico y pronóstico?, si las respuestas son negativas y según el concepto general y básico de las irradiaciones, de que solo se deben utilizar cuando sean necesarias, a mi modo de ver el TC no aportará nada nuevo y retrasaría el tratamiento del paciente.

 (Figura 1)  (Figura 2)  (Figura 3)

El tratamiento realizado, que podemos ver en las imágenes clínicas, fue el tratamiento del conducto del incisivo lateral izquierdo 2.2, un tratamiento combinado con extirpación del quiste y de cirugía periapical en una sola sesión.

Debido a que la tabla alveolar vestibular no estaba íntegra, después de hacer un acceso cameral y una preparación del conducto hasta una lima calibre 40 (figuras 4-7), realizamos una incisión y un colgajo mucoperióstico semilunar, y procedimos al legrado y extirpación del quíste (figuras 8-18) . Combinamos la endodoncia ortógrada y el sellado del conducto con gutapercha y pasta de endodoncia (figura 22), con la cirugía periapical.

(Figura 4) (Figura 5)   (Figura 6) (Figura 7) 

(Figura 8) (Figura 9) (Figura 10) (Figura 11)  (Figura 12)  (Figura 13) (Figura 14)  (Figura 15)  (Figura 16)  (Figura 17)  (Figura 18) 

Después de la apicectomía con fresa de carburo de tungsteno 023 y la preparación a retro de las piezas 2.2 y 2.3, con un insert de ultrasonidos piezoeléctrico, procedimos al sellado con una obturación a retro (figuras 19-28).

(Figura 19) (Figura 20) (Figura 21) (Figura 22) (Figura 23) (Figura 24) (Figura 25) (Figura 26) (Figura 27) (Figura 28)

La radiografía intraoperatoria final (figura 29), y previa a la sutura (figura 30), nos muestra la cantidad de material de obturación en el campo quirúrgico y así poder retirar los excedentes en caso necesario.

(Figura 29) (Figura 30)