Elevación del seno maxilar vía ventana lateral mediante Safescraper®

La pérdida de dientes posterosuperiores hace que se reduzca el hueso alveolar residual quedando las paredes óseas con un grosor mínimo. Así mismo se neumatiza el seno maxilar de manera que el hueso con el que contamos para la rehabilitación implantológica de esa zona disminuye tanto que la hace imposible sin realizar una elevación de la membrana sinusal junto con un injerto óseo1-2.

Frecuentemente, quedan menos de 10 mm entre la cresta del reborde alveolar y el suelo del seno maxilar en el maxilar posterior edéntulo. A esta dimensión limitada se le une el problema de un hueso de menor calidad y la posición medial del reborde residual resultante de la reabsorción ósea3. Como resultado, se han publicado compromisos en el pronóstico a largo plazo de muchos sistemas de implantes endoóseos en estas zonas4-5.

Ante la pérdida ósea y la neumatización del seno, debemos buscar una técnica segura para poder aumentar los milímetros de hueso necesarios para rehabilitar implantológicamente la zona1. Para ello utilizamos distintas técnicas que han ido evolucionando desde la elevación de seno con ventana lateral de Tatum6-7, hasta llegar a un importante avance en la cirugía desarrollado por Vercellotti9 y Torella10: la piezocirugía, produciendo una mejora en la morbilidad de los postoperatorios y una disminución en el riesgo de la perforación de la membrana de Schneider11.

En los últimos años han aparecido distintas técnicas para permitir el acceso a la membrana de Schneider de forma menos agresiva aún. En este caso clínico presentamos la técnica que utiliza el raspador de hueso Safescraper®.

La técnica de recolección ósea manual con este instrumentoallows graft to retain cell viability permite que el injerto pueda retener la viabilidad celular that can be compromised with que puede estar comprometida con other harvesting techniques that otras técnicas de recolección. Además eThe disposable scraper is sterilel rascador es desechable y estéril y su  diseño ergonómico  permite la capacidad de recolectar fácilmente hueso de sitios intraorales con un abordaje mínimamente invasivo  mediante su cuchilla angulada en nates any chancm160°, to collect bone frspudiendo contener hasta 2,5 cc de una sola vez.®

Las virutas de hueso recogidos  con el raspador tienen una longitud media de 1,3 mm y tienen la porosidad y densidad adecuadas para permitir la angiogénesis. Debido a que el hueso se recolecta con sangre coagulada, permite una plasticidad alta que hace que el injerto sea extremadamente fácil de manejar.

 

Presentación del caso clínico 

Presentamos una paciente mujer 56 de  años de edad, con atrofia en el maxilar posterior derecho que acude para la rehabilitación de dicho sector. La paciente no presenta alergias medicamentosas, no presenta patología sistémica, ni patología orosinusal que contraindique la cirugía de elevación sinusal.

Partimos de una altura de hueso de  unos 5-6 mm en la zona a rehabilitar (Figura 1, 2, 3, 4 y 5).

Debido a la altura con la que se cuenta (5-6 mm) y a la anchura crestal (6 mm) se decide colocar en el mismo acto dos implantes de 4 mm x 10 mm  y 4 mm x 12 mm en la zona de la elevación, siempre y cuando se realice la elevación de seno sin incidencias y la estabilidad primaria de los implantes sea buena.

Bajo anestesia local (articaína/epinefrina 40 mg / 0,005 mg), realizamos una incisión Neumann parcial con descarga a nivel del diente 1.4 (el diente 1.4 es un muñon palatinizado), así como despegamiento mucoperiostico (Figura 6).

Por encima de los 5 mm desde el reborde crestal que nos dan el acceso al suelo del seno comenzamos a realizar la ostectomía con el Safescraper®, preparando la ventana de acceso lateral al seno (Figura 7).

La técnica de recolección manual permite obtener hueso autólogo a la vez que accedemos de una manera totalmente segura a la membrana, ya que su cuchilla de 160° no compromete en absoluto los tejidos blandos4 ni mucho menos la membrana de Schneider.

Las virutas de hueso recogidos con el raspador tienen  una longitud media de 1,3 mm y tiene la porosidad y densidad adecuadas para permitir la angiogénesis. Debido a que el hueso se recolecta de sangre coagulada, muestra una plasticidad biológica alta poco después de la recolección. Esto hace que el injerto sea extremadamente fácil de manejar (Figura 8, 9 y 10).

Al finalizar la ventana, ésta queda sin bordes ni aristas que puedan producir la rotura de la membrana. Una vez localizada la membrana sinusal se procede a su elevación mediante curetas de elevación de seno anguladas, con movimientos suaves contra la superficie ósea del hueso maxilar, despegando desde mesial a distal y hacia posterior con cuidado de no desgarrar la membrana por la presencia del septo en la zona distal, previsto al estudiar la TC inicial (Figura 11 y 12).

Después de elevar la membrana, colocaremos una esponja de colágeno y, protegiéndola, procederemos con la secuencia de fresado para la colocación de los implantes. Dado que el hueso tiene buena densidad fresaremos hasta la última fresa de la secuencia (Figura 13, 14 y 15).

Introduciremos en ese momento el xenoinjerto particulado de origen bovino Bio-Oss (Geistlich, Alemania), mezclado con el hueso autólogo recolectado con Safescraper® al realizar la ostectomía de apertura de la ventana lateral, colocándolo con un instrumento manual, hacía medial y posterior. Después introduciremos los implantes y posteriormente acabaremos rellenando la totalidad del suelo sinusal. Después de terminar la regeneración colocaremos una membrana de colágeno de manera que quede protegido el injerto de la invasión del tejido blando del colgajo mucoperióstico y suturamos con seda de 4/0 (Figura 16, 17, 18 y 19).

Se realiza una radiografía periapical postcirugía en el que se comprueba que se ha conseguido aumentar el seno de manera que se pudo colocar en la zona posterior  implantes de 10 y 12 mm (es decir se elevó la membrana 5 y 7 mm respectivamente) (Figura 20).

Tras el cierre de la herida colocamos provisionales de resina intentando que quede aliviada la zona crestal para que no haya apoyo (Figura 21).

La paciente acude a la semana, se retiran los puntos de sutura y se vuelve a colocar el puente provisional de manera que no presione sobre la zona crestal donde están colocados los implantes.

Haremos controles al mes, 3 meses y 6 meses, momento en el que se comenzará con la segunda cirugía para colocar tapones de cicatrización y comenzar a tomar impresiones para la realización de la prótesis implantosoportada.

Discusión

La atrofia del maxilar posterior es una situación muy presente entre nuestros pacientes hoy en día. La región edéntula maxilar superior presenta muchas características únicas y desafiantes para la implantología3. El injerto en el seno maxilar para resolver el problema de una menor altura ósea vertical se ha convertido en un procedimiento muy seguro y efectivo. El  éxito se produce cuando el resultado del injerto proporciona una estabilidad para el implante y la prótesis que soporta a largo plazo12. Posiblemente, la región oral más predecible para el crecimiento de hueso en altura es el suelo del seno maxilar una vez elevada su membrana2.

La elevación de seno vía ventana lateral promulgada por Tatum6-7 en los años 70-80 del siglo pasado aún sigue hoy en día vigente pero la implantación dentro de la Medicina y más concretamente de la Cirugía Bucal de la utilización del piezotomo diseñado por Vercellotti9 hizo que se produjera un avance en la disminución de los riesgos de rotura de la membrana sinusal en la cirugía de ventana lateral.

Otros autores como Soltan y Smiler12 empezaron a introducir por vía lateral técnicas menos invasivas como  la del balón, pero sigue realizando la osteotomía de la ventana con piezocirugía, fresa o bien con el uso de instrumentos totalmente seguros como el Safescraper® que permiten incidir sobre la cara lateral del seno maxilar sin miedo a realizar perforaciones en la membrana así como la recolección del hueso autólogo de la misma. Hay autores que siguen manteniendo que la visión directa de la membrana sinusal asegura una correcta elevación de la misma y disminuye problemas de perforación13-14.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Misch CE. Implantología Contemporanea. 3ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009.
  2. Esposito M. Replacing missing teeth: bone augmentation techniques for dental implant treatment. Cochrane database Syst Rev. 2008;16:CD003607.
  3. Woo I, Le BT. Maxillary sinus floor elevation: review of anatomy and two techniques. Implant Dent 2004;13:20-28.
  4. Rodella LF, Labarca R, Boninsegna R. Intraosseous anastomosis in the maxillary sinus. Minerva Stomatol. 2010; Jun 59(6):349-54.
  5. Rosano G, Taschieri S, Gaudy JF, Weinstein T. Maxillary sinus vascular anatomy and its relation to sinus lift surgery. Clin Oral Implants Res. 2011; Jul 22(7):711-5.
  6. Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am. 1986;30:207-29.
  7. Boyne, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Maxillofac. 1980;17:113-6.
  8. Romanos G. Window preparation for sinus lift procedure: a simplificated technique. Implant Dentistry . 2008;17(4):56-60.
  9. Vercellotti T, de Paoli S, Nevins M. The piezoelectric bony window osteotomy and sinus membrane elevation: introduction of a new technique for simplification of the sinus augmentation procedure. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001;21:451-67.
  10. Torella F, Pitchard J, Canas G, Anitua E. Ultrasonic osteotomy for the surgical   approach of the maxillay sinus. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13:697-70.
  11. Harder S, Wolfart S, Mehl C, Kern M. Performance of ultrasonic devices for bone surgery and associated intraosseous temperature. Int J Oral Maxillof Implants 2009;24(3):484-90.
  12. Soltan M, Smiler DG. Antral membrane balloon elevation. J Oral Implant. 2005;31:85-90.
  13. Raja SV. Management of the posterior maxilla with sinus lift. Review of techniques. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:1730-40.
  14. Proussaefs P, Lozada J, Kim J. Repair of the perforated sinus membrane with a resorbable collagen membrane: a human study. Int J Oral Maxillofac Impl. 2004;19:413-20.

La pérdida de dientes posterosuperiores hace que se reduzca el hueso alveolar residual quedando las paredes óseas con  un grosor mínimo. Así mismo se neumatiza el seno maxilar de manera que el hueso con el que contamos para la rehabilitación implantológica de esa zona disminuye tanto que la hace imposible sin realizar una elevación de la membrana sinusal junto con un injerto óseo