Descompresión quística: A propósito de un caso

Los quistes son una patología frecuente y muy importante en los maxilares, ya que junto con la exodoncia de dientes infectados o retenidos forman la mayor actividad quirúrgica del cirujano bucal. Estos representan un peligro para la integridad del componente maxilofacial dando lugar a trastornos funcionales y estéticos1.

Kramer en 1974 definió el quiste como una cavidad patológica con un contenido líquido, semilíquido o gaseoso que no ha sido originado por la creación de pus y que suele estar, aunque no siempre, recubierto por epitelio. Esta definición descarta los abscesos originados por pus y engloba todos los quistes ya sean epiteliales o no, localizados en tejidos blandos o en tejido óseo2.

La dificultad diagnóstica de los quistes radica en que éstos se manifiestan cuando el quiste ya ha alcanzado un tamaño considerable provocando deformidad, afectando a dientes o estructuras adyacentes y ocasionado abscesos, dolor y/o sensibilidad. Los quistes tienen distinto origen y comportamiento aunque las características más comunes son un crecimiento lento y expansivo, no infiltrante, por aumento de su presión interior y no por proliferación tisular. Se consideran formas benignas (debido a su crecimiento pasivo) aunque en ocasiones en ellos puede asentarse una neoplasia maligna3.

Presentación del Caso Clínico

El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico de quiste odontogénico el cual se abordó en un primer tiempo mediante una descompresión y en un segundo tiempo se le realizó la quistectomía cuando el tamaño del mismo había disminuido y la morbilidad de la intervención era menor.

Se presenta un caso clínico de descompresión quística y posterior quistectomía. Hombre de 48 años de edad sin antecedentes médicos de interés, que acude a la consulta del Máster de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla derivado por su médico de Atención Primaria por presentar imagen radiolúcida de hallazgo casual en la zona molar mandibular izquierda de unos 3 cm de tamaño, desde el diente 3.5 al diente 3.7. La lesión es compatible con un quiste odontogénico (Figura 1).

En la exploración clínica, la inspección no aprecia deformación facial y a la palpación el paciente no sentía dolor ni refería pérdida de sensibilidad. Además se comprobó la vitalidad de los dientes afectos (3.5 ausente, 3.6 endodonciado y 3.7 vital, por lo cual no fue necesario realizarle más endodoncias).

En una primera cita se colocó un tubo de drenaje ya que debido a su gran tamaño y cercanía con el nervio dentario inferior, la quistectomía directamente conllevaría riesgo de parestesia. También se obtuvo un pequeño fragmento de la capsula quística para su análisis histopatológico. El procedimiento consistió en realizar una incisión crestal e intrasurcular de 3.4 a 3.7 y reflejar un colgajo mucoperióstico para exponer la cortical vestibular (Figura 2), y ver su estado. En la zona crestal de 35, previo legrado minucioso conseguimos labrar un canal para obtener capsula quística y colocar el drenaje (Figura 3).

Se calculó el tamaño del tubo y a continuación se reposicionó el colgajo con seda de 3/0. El tubo de drenaje se suturó alrededor con un par de puntos de seda 4/0 (Figura 4).

El resultado de la anatomía patológica fue de quiste odontogénico inflamatorio.

El paciente permaneció con el tubo de descompresión nueve meses. Durante este tiempo se fueron realizando revisiones mensuales para ver el estado del tubo y comprobar su correcta permeabilidad. Al mes se exodonció el 3.8 (Figura 5).

A los tres meses se realizó la primera ortopantomografía de control (Figura 6) en la que no se observó un cambio de tamaño suficiente como para realizar la quistectomía por lo que se optó por dejar la descompresión más tiempo.

Pasados cinco meses se realizó otro control radiológico, pero esta vez decidimos realizar una TC para ver su relación con el nervio dentario y decidir la quistectomía ya que el paciente estaba ya incómodo y además necesitaba la exodoncia del diente 3.6, que se había fracturado. En la TC comprobamos que el quiste había disminuido de tamaño levemente, y ya no tenía relación directa con el nervio dentario inferior (Figura 7).

Este cambio del tamaño del quiste era suficiente para poder realizar una quistectomía con menor morbilidad, así como la exodoncia del diente 3.6 (Figuras 8 a 11).

Discusión

La desventaja principal de esta modalidad de descompresión quística es la incomodidad del paciente cuando se suelta el tubo o la aparición de úlceras de decúbito por el roce del tubo de descompresión con la mucosa yugal o labial.

Esto justifica la necesidad de buscar otras modalidades de descompresión quística menos traumáticas y que aporten un mayor confort al paciente, permitiendo aumentar los tiempos de descompresión y así obtener mejores resultados.

Realizando una búsqueda bibliográfica sobre técnicas de descompresión4-5-6, hemos encontrado variaciones de la técnica que aumentan la comodidad del paciente durante la descompresión de grandes lesiones que repercuten en el éxito del tratamiento, puesto que la desventaja mayor del paciente ante una descompresión quística tradicional en la que se sutura el tubo de drenaje a la encía, es la incomodidad del tubo por las caídas de éste o la aparición de úlceras de decúbito. Todo esto dificulta los tiempos del tratamiento y llevan a veces al no éxito del mismo. Por ello debemos de buscar alternativas de fijación del tubo, ya sea a placas, bandas de ortodoncia o a la misma prótesis removible en el caso de que el paciente sea portador de una.

La quistectomía final también será mucho más atraumática al ser necesario una menor eliminación de tejido óseo sano, haber mayor distancia de seguridad a estructuras nobles y a dientes adyacentes. Quizás por esta razón la descompresión en nuestro caso no fue muy notable y exitosa.

Como conclusión podemos decir que la descompresión quística es una sencilla técnica quirúrgica que debería realizarse antes de la exéresis de grandes lesiones para disminuir el volumen de éstas y prevenir complicaciones de estructuras nobles y dientes adyacentes.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Donado DR. Cirugía Bucal. Patología y técnica. Madrid: Ed Masson; 2005.
  2. Kramer IRH. Changing views on oral disease. Proc R Soc Med. 1974;67:271.
  3. Calatrava L. Lecciones de patología quirúrgica oral y maxilofacial. Ed. Otero, 1979.
  4. Escoda J, Almendros N, Berini L, Gay – Escoda C. Nasopalatine duct cyst: Report of 22 cases and review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008; 13 (7): 438 ‐43.
  5. Hupp JR. Cirugía oral y maxilofacial contemporánea. Barcelona. Ed. Elsevier 2009. Capítulo 9.
  6. Torres-Lagares D, Segura-Egea JJ, Rodriguez‐Caballero A, Llamas-Carreras JM, Gutierrez-Pérez JL. Treatment of a large maxillary cyst with marsupialization, decompression, surgical endodontic therapy and enucleation. J Can Dent Assoc. 2011;77:b87.