Fracturas radiculares: diagnóstico y uso inadecuado del diagnóstico por la imagen

Presentaremos este mes unos Casos Clínicos de fracturas radiculares.

Empiezo haciendo unos comentarios sobre su diagnóstico y lo que creo en el momento actual un “uso inadecuado” de la utilización del diagnóstico por la imagen mediante pruebas como la tomografía de haz cónico o volumétrico (Cone Beam Computed Tomography), que debido a su actualidad y disminución de los costes económicos, se utilizan o se recomienda su utilización en el campo del diagnóstico de la patología odontológica.

Haré mención a un artículo, aparecido en el European Journal for Dental Implantologists Vol 10 3/2014: From X-ray film to digital radiology, en el que se puntualizan una serie de cuestiones y afirmaciones un tanto dudosas entre la comunidad odontológica, como que: se afirma en este artículo que la radiología convencional 2Dimensiones está especialmente indicada en endodoncia, que el CBCT irradia mucho, incluso más que el CT convencional para la misma resolución y que como siempre en todas las pruebas de radiología solo deben realizarse cuando están justificadamente indicadas.

La irradiación es como mínimo unas 10 veces mayor que una ortopantomografía (6,5 µSv), cuando una periapical suele estar por debajo de 5 µSv, los CBCT suelen irradiar entre 50 y 100 µSv (Microsievert).

En la actualidad, casi todos los artículos científicos que se publican sobre endodoncia, llevan aparejado en su presentación un CBCT, y esto genera una creencia de que empieza a ser necesario el utilizar la tomografía de haz cónico de manera “casi” rutinaria en endodoncia, cosa de la cual muchos de los que llevamos algunas décadas realizando endodoncia como mínimo lo ponemos en duda.

Se afirma en las generalidades de estos artículos, que una de las indicaciones muy importantes de esta técnica (CBCT), es el diagnóstico de fracturas y fisuras de las piezas dentales, sobretodo radiculares y sobretodo verticales.

La figura 1 nos muestra un molar con una fisura, causa del dolor y con un mínimo de historia de la clínica del paciente, una observación con aumento óptico o una tinción con azul de metileno y unas pruebas de sensibilidad serían más que suficiente para diagnosticar el caso. Tanto más que como se dice en el artículo mencionado anteriormente, “El CBCT genera artefactos en zonas metálicas”.

La radiología simple, a disposición de cualquier clínico en su consulta, (figura 2), nos va a diagnosticar la causa del problema en la mayoría de las fracturas radiculares verticales, si a ello le añadimos un sondaje periodontal, posiblemente en este caso (figuras 3, 4 y 5) la endodoncia practicada con técnicas muy agresivas de limado radicular han facilitado, junto con la condensación lateral, la fractura únicamente de la raíz, dejando la corona indemne a pesar de no estar recubierta y protegida de una funda. En este caso un CBCT sería absolutamente innecesario para el diagnóstico.

Las figuras 6, 7, 8, 9 y 10 nos demuestran un caso de fractura en un premolar restaurado con un perno de fibra de vidrio y una cobertura total con una funda, posiblemente las mismas causas que el caso anterior han sido la causa de la fractura vertical y se afirma también que con los postes de fibra de vidrio se minimizan los riesgos de fracturas radiculares, pero pueden fijarse que la fractura pasa por donde se ha hecho el canal para alojar el poste y no por donde está la gutapercha. En cualquier caso, es el debilitamiento de la raíz, la oclusión, etc que van a facilitar la fractura. Pero en este caso a pesar de no haber pernos intrarradiculares metálicos, no habría interferencias, pero de nuevo creo que no es necesario un CBCT para el diágnóstico.

Las figuras 11 y 12 nos enseñan dos casos más en que piezas sometidas a endodoncia y condensación vertical, han sufrido fracturas radiculares verticales, que con simples radiografías periapìcales en una o dos posiciones y la exploración periodontal nos llevarían al diágnóstico correcto.

Dejo para el final los comentarios sobre las fisuras y el síndrome de diente fisurado. En la mayoría de ocasiones las fisuras ya sean coronales, radiculares o ambas, no miden más de unas pocas micras y el CBCT, hoy por hoy, la resolución de sus voxels es de 0,4mm a 0,076 mm, con bastantes diferencias entre los distintos fabricantes y entre los software de los mismos, siendo en la mayoría de los casos un diagnóstico de sospecha y que lamentablemente una prueba como el CBCT sigue hoy día sin confirmar la existencia de una fisura.