Recubrimiento pulpar directo: una actualización en terapia pulpar en jóvenes pacientes

21 Abr Recubrimiento pulpar directo: una actualización en terapia pulpar en jóvenes pacientes

 

Aunque la controversia está a la orden del día en recubrimientos pulpares, intentaremos afinar en la selección de casos y actualizaremos los materiales que se usan hoy en día.

El recubrimiento pulpar directo (RPD) es la protección de una herida o exposición iatrogénica mediante determinadas sustancias, para preservar la vitalidad pulpar (1).

Esta comunicación se produce de dos formas: por remoción de caries o mediante fractura coronaria en traumatismos.

El objetivo del RPD es sellar la pulpa contra la filtración bacteriana, establecer la formación de un puente dentinario y mantener la vitalidad pulpar (2).

Lo más importante a la hora de realizar un RPD, es saber las probabilidades de éxito del procedimiento. Para ello debemos tener en cuenta el tipo de dentición que tratamos, y cuál ha sido la causa, ya que la contaminación bacteriana va a ser clave.

En primer lugar, diferenciaremos la terapia pulpar en dientes temporales y en dientes permanentes jóvenes.

  • Dientes temporales:

La Sociedad Española de Odontopediatría recomienda el RPD sólo en aquellos casos donde la pulpa haya sido accidentalmente expuesta durante el procedimiento operatorio o ante mínimas exposiciones traumáticas.En este caso, el diente debe estar asintomático, la exposición debe ser mínima y estar libre de contaminación de fluidos orales. Para muchos investigadores, el RPD está contraindicado en dientes temporales (3, 4, 5).

En dientes temporales, las exposiciones suelen realizarse por caries, lo cual excluye el RPD como tratamiento de elección, ya que tenemos contaminación e inflamación pulpar.

  • Dientes permanentes jóvenes:

En mi opinión éstos son los dientes ideales para realizar un RPD, sobre todo aquellos en los que aún no se ha finalizado la formación ni el cierre radicular.

Existen múltiples controversias, ya que se han descrito casos de reabsorciones internas o una completa mineralización del tejido pulpar, por lo que muchos autores están en contra y sólo lo utilizan cuando el diente aún no ha completado su formación radicular, y cuando lo hacen, realizan la pulpotomía total.

 

REQUISITOS:

  1. Pulpa sana, no inflamada, sin signos clínicos ni radiológicos de patología
  2. Tamaño de la exposición: lo ideal es que sea menor de 1 mm, ya que a medida que aumenta el área expuesta, aumenta la reacción inflamatoria
  3. Tiempo desde la exposición: el menor posible, lo ideal es que sea inferior a dos horas
  4. En dientes con caries, eliminar la caries más alejada a la zona de la exposición antes de que ésta se produzca, para reducir la carga bacteriana
  5. El sangrado debe ser escaso, de color rojo brillante y fácilmente controlable
  6. Evitar la filtración marginal. Utilización del dique de goma en todos los casos para evitar la contaminación.
  7. El material debe colocarse sobre la zona expuesta suavemente, evitando la introducción del material, ya que en vez de ayudar a la reparación, produciría una pulpitis irreversible.
  8. Conseguir un buen sellado hermético y permanente de la zona para evitar la entrada de microorganismos

 

Espidident recubrimiento-pulpar mandibular

Imagen 1: Exposición pulpar en pieza 46 (Cedido por Lourdes García)

 

MATERIALES:

  • Hidróxido de calcio:

El material de elección ha sido el hidróxido de calcio, ya que forma un puente dentinario y tiene efectos antibacterianos. Existen estudios que han demostrado que el hidróxido de calcio se disuelve con el tiempo (6) y los puentes dentinarios tienen múltiples defectos en túnel que permiten la microfiltración bacteriana, y por este motivo los resultados del RPD con este material son variables e impredecibles.

  • Adhesivo dentinario y resina compuesta:

No ha obtenido buenos resultados, ya que si realizamos un grabado total, provocaremos un sangrado difícil de controlar (7) y los sistemas autograbantes son tóxicos para la pulpa (8).

  • MTA:

En la actualidad es uno de los mejores materiales para realizar el RPD, gracias a sus magníficas propiedades: efecto antibacteriano, baja solubilidad, biocompatibilidad, excelente sellado, buena adaptación marginal y prevención de la microfiltración bacteriana. Además, estimula la formación de puentes dentinarios adyacentes a la pulpa dental (9). Al compararlo con el hidróxido de calcio, estudios histopatológicos han demostrado que el MTA constituye puentes dentinarios de mayor grosor, y la pulpa presenta menos inflamación. El único inconveniente a mi parecer es su uso en dientes anteriores, ya que produce una pequeña tinción.

 

Imagen 2 -Recubrimiento pulpar en pieza 46 con MTA  y reconstrucción

 Imagen 2: Recubrimiento pulpar en pieza 46 con MTA® y reconstrucción

 

  • Biodentine:

Es un cemento bioactivo basado en silicato cálcico, utilizado como sustituto de la dentina. Tiene un efecto positivo en las células pulpares vitales y estimula la formación de puentes dentinarios (10, 11). Produce un buen sellado, reduce la sensibilidad postoperatoria y previene la microfiltarción bacteriana (12, 13). Son necesarios más estudios a largo plazo.

  • Láser:

El láser ofrece múltiples ventajas a la hora de realizar un RPD. Por un lado, conseguimos un efecto hemostásico, y por otro lado, conseguimos un efecto de descontaminación gracias al efecto fototérmico del láser, que penetra a través de la hidroxiapatita y el agua alrededor del área expuesta (14, 15). De esta forma, en exposiciones pulpares con caries, y en casos de traumatismos con contaminación bacteriana, el láser nos aporta una ventaja respecto a los otros métodosEntre los láseres que podemos utilizar encontramos el láser de diodo, Nd:YAG, Er,Cr:YSGG y Er:YAG.

 

SEGUIMIENTO:

Para asegurar el éxito del tratamiento se deben realizar controles clínicos y radiográficos a los 3, 6 y 12 meses del tratamiento, y posteriormente de forma anual.

Imagen 3 - Seguimiento radiográfico de recubrimiento pulpar directo en pieza 46

Imagen 3: Seguimiento radiográfico de recubrimiento pulpar directo en pieza 46  

 

CONCLUSIONES:

La selección del caso es muy importante, para evitar casos de necrosis pulpar o calcificaciones que nos dificulten el tratamiento y el pronóstico del caso.

El éxito de los casos no sólo depende del material utilizado, sino de la capacidad que tiene este agente de recubrimiento y el material de la restauración definitiva para conseguir un sellado biológico contra la microfiltración bacteriana.

¿En qué casos realizáis recubrimientos pulpares? ¿Estamos al tanto en las últimas novedades en materiales? ¿Qué ventajas creéis que pueden aportarnos?

 

 

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Lasala A. Endodoncia. 4ª Edición. Ediciones científicas y técnicas. Barcelona, 1992. Capítulos 2, 8 y 15
  2. Fuks AB. Pulp therapy for the primary dentition. In: Pinkham JR,Cassamassimo PS, Fields HW, et al., editors. Pediatric dentistry—infancy through adolescence. 2nd ed. WB Saunders; 1988. p. 326–38.
  3. DiMaggio JJ, et al. Histological evaluation of direct and indirect pulp capping [abstract]. J Dent Res 1963
  4. Camp J. Pulp therapy for primary and young permanent teeth. Dent Clin North Am 1984;28:651.
  5. Starkey PE. Treatment of pulpally involved primary molars. In: McDonald RE, et al., editors. Current therapy in dentistry. Vol VII. St. Louis: CV Mosby; 1980
  6. Hilton TJ. Keys to clinical success with pulp capping: a review of the literature. Oper Dent 2009;34:615
  7. Stanley HR. Dentistry´s friend: calcium hydroxide. Oper Dent 1997;22:1-3
  8. Cui C. The adverse effect of self-etching adhesive systems on dental pulp after direct pulp capping. Quintessence Int 2009;40(6):26
  9. Pitt Ford TR. Mineral trioxide aggregate as a pulp capping material. J Am Dent Assoc 1996;127:1941-4
  10. Response of human dental pulp capped with biodentine and mineral trioxide aggregate. J Endod 2013;39(6):743-7
  11. Lauren P. Biodentine(TM) induces TGF-β1 release from human pulp cells and early dental pulp mineralization. Int Endodon J 2012;45(5):439
  12. Aljandan B. The effectiveness of using different pulp-capping agents on the healing response of the pulp. Indian J Dent Res. 2012;23(5):633-7
  13. Han Bioactivity evaluation of three calcium silicate-based endodontic materials. Int Endod J 2013 Sep;46(9):808-14
  14. Gutknecht N. Bactericidal effect of the Nd:YAG laser in vitro root canals. J Clin Med Laser Surg 1996;14(2):77
  15. Moritz A. The bactericidal effect of Nd:YAG, Ho:YAG, and Er:YAG laser irradiation in the root canal: an in vitro comparison. J Clin Laser Med Surg 1999;17(4):161

 

Dra Paloma Montero

Licenciada en Odontología por la Universidad de Sevilla y Máster Universitario en Endodoncia Avanzada Actualmente ejerce como Profesora del Máster de Endodoncia de la Universidad de Sevilla. Forma parte como miembro titular de la Asociación Española de Endodoncia y Miembro de la Sociedad Española de Láser y Fototerapia en Odontología. Ha realizado varios cursos teórico-prácticos avanzados en endodoncia y en 2013 finaliza el Máster Universitario sobre su especialidad de Endodoncia Avanzada en la Universidad Europea de Madrid.

1Comentario
  • andres garcia
    Publicado a las 18:59h, 11 agosto

    Estimada Dra Paloma. Mi nombre es Andrés García vivo en Uruguay. Estoy comenzando a redactar una monografía sobre materiales bioactivos sustitutos de la dentina. Ud. Tendría para facilitarme algún material bibliográfico donde pueda basarme para realizarla? Desde ya le agradezco inmensamente. Cordialmente Dr. Andrés García