Protóxido de nitrógeno

27 Jun Protóxido de nitrógeno

El miedo, la ansiedad, el dolor, se asocian a la práctica dental como algo consustancial. De hecho, constituyen uno de los dos temores más habituales en nuestro medio. Aunque sea superfluo en este caso decirlo, pero, el otro es hablar en público.

El dolor de muelas y los dentistas se han encontrado en el inconsciente colectivo a lo largo de la Historia y el alivio de este dolor concreto, probablemente, fue el motor más potente para el desarrollo de la anestesia.

En las postrimerías del siglo XIX, como parte del impulso a la investigación científica y médica, se comenzó a observar el efecto que algunas sustancias producían en la conciencia, en la capacidad y también en el dolor. La ciencia a veces es caprichosa y este objetivo podía estar en cualquier sitio y, de hecho, no fue en un laboratorio donde se encontró, sino en las casetas de feria, donde artistas ambulantes ofrecían inhalaciones del entonces llamado gas de la risa, por su efecto hilarante.

Horace Wells, dentista de la época, es uno de los padres de la sedación y la anestesia quirúrgica. Comenzó a experimentar y obtuvo los primeros resultados favorables, por lo que se propuso realizar una demostración pública, que resultó un absoluto fiasco. Pese al fracaso, la sedación es una herramienta actual en el tratamiento odontológico y el protóxido uno de los agentes más usados.

            

El protóxido de nitrógeno es un gas obtenido de la destilación del amoniaco que, administrado a alta concentración, genera un cuadro de disminución de la conciencia, un cierto grado de desinhibición y sueño, algo parecido al alcohol, pero de acción mucho más inmediata y efímera. Es un gas incoloro, con un olor dulzón, fruto de la interacción sobre la mucosa nasal. Su punto de ebullición es 88,5ºC lo que lo convierte en gas a temperatura ambiente: a alta presión se convierte en liquido (embotellado).

Además, es muy poco soluble y con una farmacocinética que facilita la inducción y la recuperación rápida. Su potencia anestésica es débil, ya que necesita una concentración por encima del 100% para lograr resultados significativos en personas sometidas a agresiones quirúrgicas (lo que se denomina MAC o concentración alveolar mínima).

No es inflamable, aunque puede facilitar una combustión a alta presión y temperatura. Su peso molecular (44) lo hace más pesado que el oxígeno o el aire.

Puede aparecer en la atmosfera, aunque la aportación debida a la contaminación por anestesia es insignificante, siendo su origen debido a procesos industriales en la síntesis de fertilizantes.

El uso del protóxido en sedación, como todos los problemas, debe afrontarse con una serie de premisas elementales: el conocimiento del paciente, de los procedimientos y sus consecuencias sobre el mismo.

 

¿Qué es la sedación?

La Disminución de la respuesta de los pacientes frente a estímulos externos. También el bloqueo de la ansiedad, estrés, conciencia del tiempo y dolor. Puede ser de mayor o menor intensidad, aunque la sedación consciente es la más adecuada para procedimientos ambulatorios.

Las Indicaciones para sedación consciente son:
1. Pacientes de difícil manejo, como los niños.
2. Pacientes muy aprensivos.
3. Pacientes con problemas conductuales o con tratamientos mentales.
4. Pacientes con discapacidad física y/o mental: como S. de Down, discapacidad mental
5. Experiencias médicas u odontológicas traumáticas.

Los objetivos de la sedación consciente deben cubrir estas expectativas:
1. Que el paciente tenga una atención más confortable, eficiente y de mayor calidad.
2. Ayudar a adaptar o readaptar a pacientes muy emotivos
3. Disminuir la atención, la ansiedad y el miedo
4. Controlar trastornos motores y de hiperactividad: con esta técnica vamos a evitar conductas inadecuadas que tenga el paciente e interfiera en la atención odontológica
5. Elevar el umbral de dolor
6. Disminuir el flujo salival
7. Controlar el reflejo del vómito

La sedación consciente modifica la conducta del paciente, por lo que el profesional debe conocer la técnica que va a utilizar, qué fármaco o fármacos va a administrar; el efecto y las complicaciones de esos fármacos y saber que éstos pueden tener diferentes respuestas según los tipos de pacientes.

Por todo ello, la historia clínica detallada es fundamental en estos pacientes y nos orientará sobre sus características personales y la posibilidad de respuestas especificas en cada paciente o circunstancia.

Debido al gradiente de presión, los gases se mueven en el organismo desde el exterior al interior en la inducción y al revés en la recuperación. Al principio hay más gas anestésico en el exterior y menos en el cuerpo y al finalizar sucede justo lo contrario, lo que facilita el tránsito en un sentido o en el contrario. Estos fenómenos dependerán de la solubilidad y potencia del gas.

El protóxido es un gas poco soluble, lo que permite un equilibrio rápido desde el comienzo de su administración, alcanzándose pico de acción en 3-5 min. Se transporta sin modificación en sangre y se libera en tejido rápidamente.

El gradiente de presión parcial es 31 veces mayor en el N2O que en el N2, por lo que le desplaza inmediatamente, tanto en sus funciones como físicamente, ocupando un espacio mucho mayor. Esto explica los riesgos del protóxido en casos de cavidades gaseosas cerradas, como senos craneales, neumotórax, gases intestinales (espacios aéreos en dientes reparados…).

Si administramos un segundo gas al tiempo que el protóxido, el segundo se verá favorecido en su absorción, como si lo arrastrara. Es el efecto segundo gas, útil en anestesia general.

Igualmente cuando dejamos de administrar el N2O, si no aportamos altas concentraciones de oxígeno, se puede producir un efecto de retroceso del N2O por la gran facilidad que tiene para atravesar las barreras capilares, volviendo a la sangre. Esto se denomina hipoxia por difusión y se evita con altas concentraciones de oxígeno al final del proceso.

Gracias a estas propiedades produce sedación, analgesia, ligera disestesia y disregulación térmica. Afecta al sistema cardiovascular muy levemente, con una mínima disminución de frecuencia cardiaca o hipotensión, compensada por liberación de catecolaminas. En el sistema respiratorio da lugar a una ligera depresión respiratoria. Es importante tener presente la patología restrictiva y obstructiva y posibles neumotórax por la difusión del N2O.

Es depresor del SNC, sin claro sitio de acción. No afecta el flujo sanguíneo cerebral. En el Sistema Hematopoyético produce anemia megaloblástica por interferencia de la Metionina-sintetasa y su acción sobre la Vit B12. Puede producir nauseas, meteorismo y no está indicado en obstrucciones intestinales por su efecto expansivo.

En el sistema genitourinario no genera efectos significativos. Puede afectar la organogénesis en el primer trimestre del embarazo por la interferencia sobre los requerimientos de ácido fólico. Se debe evitar en ese primer trimestre, aunque es seguro en la asistencia al parto.

No están descritas alergias y ocasionalmente puede activar hipertermia maligna, pero solo en pacientes con una predisposición manifiesta. Puede generar confusión y potenciar fenómenos psiquiátricos preexistentes asociado a otros medicamentos.

Complicaciones clínicas posibles

  • 1. Nauseas o vómitos
    • Presencia de alimento en el estómago. El ayuno completo facilita las náuseas y los alimentos en el estómago también. Se aconseja tomar alimentos hidrocarbonados seis horas antes de la cirugía.
    • La sedación excesiva suele acompañarse de sensación de molestias en estómago, pesadez o “corte digestión”. Se debe corregir concentración.
    • Altibajos en el nivel de sedación por la rapidez de instauración o eliminación de efecto
    • La duración de la sedación puede resultar en un aumento de las complicaciones, especialmente náuseas y vómitos.
    • En caso de historia previa de nauseas, usar antieméticos profilácticamente.
    • Posición del paciente
    • Tratamiento de los vómitos: retirada del N2O, oxígeno y control de vía aérea, y girar la cabeza para evitar regurgitación
  • 2. Dolor dental por quistes maxilares
  • 3. Vértigo
  • 4. Alteraciones intestinales
  • 5. Claustrofobia
  • 6. Sequedad ocular (lentillas)
  • 7. Obstrucción de vía aérea
  • 8. Disartria, alteración en lenguaje
  • 9. Patología respiratoria restrictiva u obstructiva anterior

 

Alteraciones generales controlables con monitorización y registro continuado de signos vitales
1. hipoxia
2. hipotensión

El resultado es una experiencia más confortable con un nivel de dificultad escaso y un riesgo añadido relativamente pequeño. La sedación en manos adiestradas es una herramienta que, entendemos, tiene una gran proyección de futuro.

El protóxido de nitrógeno es el agente anestésico gaseoso más empleado en clínica odontológica en todo el mundo para sedación consciente y es muy conveniente incluirlo en el arsenal terapéutico de los profesionales de la odontología.

Dr. Alfonso Vidal
Dr. Alfonso Vidal

Licenciado en Medicina y Cirugía, especialidad Anestesiología y Reanimación. Máster Acupuntura y Jefe Unidad del Dolor, Hospital SUR. Licenciado en Medicina por la UCM y Especialista en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor por la Universidad de La Laguna, Universidad donde se doctoró en Medicina. Ha trabajado como adjunto en Hospital Universitario de Alcalá de Henares, y desde hace años, Jefe del Servicio de Dolor del Hospital SUR de Alcorcón, del Grupo IDC. También es Profesor de Dolor en la UCM impartiendo clases sobre esta especialidad. Amante de su profesión y apasionado de las nuevas tecnologías, del Dr. Alfonso Vidal es lector empedernido. Su trayectoria profesional empieza como médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario de Canarias desde 1989 hasta 1992. En 1993, es facultativo Especialista de Área de Anestesiología y Reanimación en el complejo Hospitalario Nuestra Señora de Candelaria en Tenerife Ese mismo año se traslada a Madrid como facultativo Especialista de Área de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid) hasta 2005. Además de coordinador del Área de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor en el Hospital Sur de Alcorcón de Madrid, desde 1994 hasta la actualidad. Director de Cursos de Doctorado de la Universidad de Alcalá de Henares de Madrid y médico responsable de la Unidad del Dolor en la Clínica Román de Madrid, desde 2007 hasta la actualidad.

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