Regeneración Periodontal en 2017: ¿qué ha cambiado?
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Regeneración Periodontal en 2017: ¿qué ha cambiado?

Los avances más destacados en regeneración periodontal llevados a cabo en 2017.

Valoración

 En 2015 se estimó que la enfermedad periodontal a nivel mundial afecta entre 5 - 6.7% de la población, aumentando durante los últimos 20 años (Feigin 2016). Como bien sabemos, el proceso destructivo de esta enfermedad cursa con la perdida de soporte periodontal, siguiendo un patrón horizontal o vertical. Entre los tratamientos quirúrgicos de la periodontitis encontramos las técnicas regenerativas, donde los defectos verticales presentan el mayor potencial regenerador.

Goldman y Cohen en 1958 clasificaron los defectos verticales en función del número de paredes remanentes, Siendo los defectos de 3 paredes los más predecibles de poder regenerar. Conforme el número de paredes óseas remanentes decrece, el potencial regenerativo se ve afectado y por tanto disminuye la predictibilidad del proceso terapéutico.

Desde los años 50, la regeneración en periodoncia se ha empleado para devolver la arquitectura de soporte de los dientes, y no fue hasta los años 80 donde se incorporó el uso de biomateriales en las técnicas regenerativas. El objetivo de emplear biomateriales es la estabilización del coágulo sanguíneo para favorecer la repoblación de células capaces de formar hueso dentro del defecto.

Dentro de estos materiales encontramos las membranas no reabsorbibles de polytetrafluoretileno (e-PTFE) y las membranas reabsorbibles de colágeno, sustitutos óseos (autoinjertos, xenoinjerto, aloinjerto y materiales aloplásticos), y agentes bioactivos (derivados de la matriz del esmalte y factores de crecimiento). Las membranas no reabsorbibles y reabsorbibles tienen como finalidad crear y mantener un espacio adyacente a la superficie radicular permitiendo la formación del coágulo de sangre entre el colgajo y la superficie radicular. A su vez, ayudan a mantener estable este coágulo y actúan como barrera evitando la entrada de células epiteliales o de tejido conectivo, no deseadas en el proceso de regeneración ya que no tienen el potencial de formar hueso.

A finales de los años 90 se introdujeron los derivados de la matriz del esmalte (DME). Los DME son un extracto acidicio purificado de esmalte embrional derivado de cerdos de 6 meses de edad. Están compuestos principalmente por amelogeninas, una proteína hidrofóbica que compone el 90% del constituyente orgánico (Brooks 1995). Los DME tienen la capacidad de estimular las células mesenquimales que se encuentran en la vaina epitelial de Hertwig induciendo a la formación de nuevo cemento radicular, ligamento periodontal y hueso. Si comparamos la regeneración tisular guiada (RTG) versus el uso de DME, la literatura nos muestra que ambos procedimientos obtienen una mejora estadísticamente significativa, con una media de ganancia en el nivel de inserción de 3.2mm para la RTG y de 3.4mm para los DME, pero no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos procedimientos (Sculean 2001).

Una de las principales desventajas de los DME es su baja predictibilidad al usarse en defectos no contenidos. Siciliano en 2011 comparó el uso de DME versus membranas no reabsorbibles de e-PTFE en defectos no contenidos de 1 y 2 paredes y observó la poca capacidad regeneradora de los DME ya que no fueron capaces de mantener un espacio, causando un colapso de los tejidos blandos y fracasando en el tratamiento regenerador. En 2008, Trombelli y Farina introdujeron la combinación de los DME con un sustituto óseo, de manera que éste actúe como andamio que permita la actuación de los DME sobre la superficie radicular sin el colapso de los tejidos blandos. Si analizamos la literatura respecto a la terapia combinada, Tu y cols. en 2010 en su revisión sistemática observan una mejora de 1mm en la reducción de la profundidad de sondaje y en el nivel de inserción tras combinar DME con un xenoinjerto. Matarasso y cols en 2015 en su revisión sistemática y meta-análisis, comparan la combinación de DME y autoinjerto, xenoinjerto, aloinjerto y aloplásticos con solo DME, observando una mejora significativa a nivel de reducción de la profundidad de sondaje y de ganancia de inserción clínica con la terapia combinada. Hemos de tener en cuenta que ambas revisiones incluyen defectos de 3, 2 y 1 pared pero no distinguen entre los mismos, de manera que hay cierta limitación en los resultados obtenidos.

El factor clave en las técnicas de regeneración, no son los materiales empleados sino la manipulación de los tejidos blandos durante el acto quirúrgico. Las técnicas de preservación de papila modificada y simplificada son las más usadas actualmente, descritas por Cortellini en 1996 y 1999 respectivamente. Cortellini en el 2008 introdujo una modificación en la manipulación de los tejidos blandos, introduciendo el concepto MIST (Minimally Invasive Surgical Technique) donde con el uso de las técnicas de preservación de papila modificada y simplificada limitaba la zona quirúrgica al tamaño del defecto, evitando levantar grandes colgajos que pudiesen afectar la vascularización de la zona. Cortellini en 2016 publicó un artículo donde muestra el seguimiento de defectos verticales tratados tras 20 años de seguimiento. Es un estudio clínico aleatorizado donde los defectos verticales son divididos en 3 modalidades de tratamiento; i) membrana de e-PTFE y preservación de papila modificada, ii) membrana de e-PTFE y colgajo de acceso y iii) solo colgajo de acceso mediante un colgajo de Widman modificado. Todos los pacientes fueron incluidos en un programa de mantenimiento mensual durante el primer año y posteriormente trimestral. Tras 1 año observan que el grupo que presenta la mayor ganancia de inserción es el grupo i (5.3mm) siendo los valores estadísticamente significativos. Tras 20 años, solo en el grupo iii se observo una pérdida de inserción estadísticamente significativa mientras que los grupos i y ii los niveles de inserción se mantuvieron sin diferencias.

A modo de conclusión, se puede confirmar que dientes que presenten pérdidas de soporte periodontal verticales, pueden ser tratados mediante regeneración periodontal. La literatura demuestra que los resultados son mantenibles al menos durante 20 años siempre y cuando los pacientes sean incluidos en un programa de mantenimiento. Esto mejora el pronóstico del diente aumentando su supervivencia. Por último, cabe destacar que el uso de biomateriales puede aumentar inicialmente el coste del procedimiento pero evita la necesidad de re- tratamiento futuro (Cortellini 2016). 

Dr. José Nart

 Licenciado y Doctor en Odontología. Universitat Internacional de Catalunya (UIC) Certificado en Periodoncia e Implantes, Tufts University, Boston, USADiplomate, American Board of Periodontology.

Jefe del Departamento de Periodoncia y Director del Master de Periodoncia e Implantes, Universitat Internacional de Catalunya (UIC) – Acreditado EFP. Profesor Contratado Doctor.Secretario de la Sociedad Española de Periodoncia y Oseointegración (SEPA) 2016-19.

Especialista en Periodoncia e implantes en Nart Clínica Dental

 

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