Provisionales en implantología. ¿Por qué son tan importantes?
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Provisionales en implantología. ¿Por qué son tan importantes?

Si tuviéramos que contestar a la pregunta del título de este articulo en una sola frase y de forma jocosa, la contestación sería la siguiente: “Intentar hacer implantología estética sin provisionales es como esperar que se hable de física cuántica en una tertulia de prensa rosa". La frase es contundente y por si sola deja bastante claro la importancia que juega el uso de provisionales en la implantología actual.

Valoración

Pasamos a enumerar las múltiples razones por las cuales es esencial el uso de provisionales en implantología. 

1. Pre visualización del resultado final por parte del paciente.

La utilización de provisionales permite que realicemos una evaluación del caso antes de pasar a la restauración final. El paciente al visualizar el provisional en boca puede darnos su opinión sobre el aspecto de la estética blanca como también de la estética rosa (PES/WES) (Belser 2009). Uno de los errores más comunes entre los clínicos es crear expectativas falsas en relación a la restauración definitiva comparándola con el provisional:

- “No se preocupe porque con la prótesis definitiva se verá usted mucho mejor.”

Esta promesa es digna de una campaña política. En muchas ocasiones hemos visto como nuestros pacientes han contestado:

- “Dr. a mi me gustaba más el diente provisional.”

De ahí que es importantísimo asegurarnos que el paciente está satisfecho durante la frase de provisionalización. Si es así deberíamos replicar el provisional y mejorar su aspecto final, nunca empeorarlo. Esto suele suceder cuando tenemos un provisional de acrílico y pasamos a una prótesis metal cerámica, más opaca y menos translucida. Hoy en día con los materiales disponibles para restauraciones definitivas no hay justificación para que suceda este tipo de situaciones.

2. Pre visualización del resultado final por parte del clínico.

Como clínicos estamos obligados a validar la restauración provisional durante la fase de provisionalización en tres puntos:

- Desde un punto de vista estético.

- Desde un punto de vista funcional.

- Desde un punto de vista fonético.

Cumplir con estos tres requisitos es esencial antes de pasar a la fase definitiva, que si la provisionalización ha sido correcta y escrupulosa, únicamente hay que replicar el provisional en un material que sirva como material restaurador definitivo. Con las recientes incorporaciones de softwares digitales en el diseño CAD de las prótesis definitivas, se pueden sobreponer fotografías clínicas con los archivos .stl generados por un escaneado intraoral o bien por un escáner de laboratorio y replicar de esta forma el provisional en una estructura definitiva.  

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Figura 1: Sobreposición de fotografías clínicas.

 3. Manejo del perfil de emergencia y de los tejidos periimplantarios

Durante la fase de provisionalización podemos ir manejando el perfil de emergencia de forma a que el tejido periimplantario obtenga la forma más armónica y estética posible. El perfil de emergencia consta de dos partes:

-  Perfil crítico: Es ese 1mm inmediatamente debajo del margen gingival que debemos manejar con precaución ya que cualquier cambio a este nivel puede provocar una recesión.

-  Perfil subcrítico: Es la restante zona que existe entre el perfil crítico hasta la conexión al implante o pilar intermedio.Esta zona es la que debemos manipular de forma a modificar el volumen del perfil de emergencia pudiendo crear perfiles subcríticos cóncavos, convexos o rectos (Su 2010). 

En el articulo de Su, el autor propone la manipulación del perfil subcrítico donde pasamos de una perfil de emergencia cóncavo a a convexo de forma a que el volumen conseguido durante la fase de provisionalización cóncava, es dirigida hacia las zonas donde queramos conseguir más volumen. Al final del articulo se muestra una animación para ilustrar la propuesta del autor.

 

En un entorno digital también se pueden realizar estos ajustes en el perfil subcrítico de una forma precisa debido a que el diseño en un entorno CAD nos permite establecer de forma precisa los limites del perfil crítico y subcrítico.

Una vez hemos obtenido nuestro perfil de emergencia es estrictamente obligatorio transferir la forma del perfil de emergencia la laboratorio. Lo podemos hacer mediante 2 métodos:

- Analógico (Chee 1997, Elian 2007). Se crea un transfer de impresión personalizado tal como describen las imágenes de abajo.

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Figura 2: Transfer de impresión personalizado. 

- Digital: Haciendo un escaneado digital del perfil de emergencia. 

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Figura 3: Escaneado digital del perfil de emergencia.

Sin duda la realización de un escaneado digital del perfil de emergencia es bastante más sencillo que la realización de un coping de impresión personalizado y sujeto a los cambios dimensionales de los materiales utilizados (ejemplo: Duralay). Una vez tengamos el escaneado o la impresión realizada es obligatorio dar la información necesaria al laboratorio para que diseñe la prótesis definitiva.

En caso de ser cementada es importante comunicar al laboratorio donde se ubicará el margen en relación al margen gingival. Idealmente no debería sobrepasar el 1.5 mm subgingivalmente ya que a partir de esa distancia es complicada la remoción del cemento sobrante. Existen algunos métodos para que el cemento sobrante no pase al espacio periimplantario, como la colocación de la corona en una replica del muñón o bien creando un orificio palatino en la corona. 

 
Idealmente se dejará el margen a 0,5 mm o yuxtagingival para facilitar la remoción del cemento sobrante y evitar complicaciones biológicas a medio y largo plazo.

4. Material de los provisionales.

Los provisionales se pueden realizar en varios materiales de resina en clínica, laboratorio e incluso en PMMA fabricado con tecnología CAD/CAM y también PEEK. Es importante tener en cuenta que una de los funciones de los provisionales, sobretodo en implantología inmediata es el mantenimiento de la arquitectura gingival y para ello el material que se utilice en la provisionalización no puede causar ningún tipo de reacción titular adversa. Algunos acrílicos contienen monómeros que son liberados y pueden producir recesiones e incluso alergias. En casos donde se persiguen resultados estéticos es importante trabajar con un material provisional que no libere monómeros y dentro de estos materiales se encuentra el PMMA que cuando es producido y manufacturado en condiciones industriales, no produce reacciones adversas en el tejido blando (Edelhoff 2012).  

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Figura 4: Provisional en PMMA fabricado en CAD/CAM.

Conclusiones

En la realización de casos avanzados, tanto desde el punto de vista estético como funcional, es absolutamente obligatorio realizar una fase de provisionalización para validar clínicamente el tratamiento realizando. Si se omite la utilización de provisionales, el clínico estará sujeto a tener que hacer repeticiones de trabajos, más pruebas al paciente, resultados a nivel estéticos impredecibles que al final resultan en un mayor tiempo de sillón que afecta a la productividad y rentabilidad de la clínica.  Sin dejar de mencionar el grado de satisfacción del paciente cuando se consigue realizar un trabajo final sin improvisaciones debido a que ya tenemos una previsualización del resultado final con el provisional. Es importante resaltar también que el uso del provisional en muchas ocasiones es un trabajo de gran valor añadido ya que el paciente lo valora de forma muy positiva al permitirle mantener su vida social, evitando a que se exponga edéntulo en su día a día.

 

Bibliografía

- Belser, 2009.

- Su, 2010.

- Chee, 1997.

- Elian, 2007.

- Edelhoff, 2012.

 

Dr. Teixeira Barbosa

Licenciado en Odontología y Estomatología, formado en Madrid, Santiago de Compostela y Barcelona, y especialista en implantología.

Licenciado por la Universidad Alfonso X El Sabio de Madrid, el doctor Teixeira Barbosa se especializa en implantología con el Postgrado impartido por la Universidad de Santiago de Compostela. Más tarde se traslada a Barcelona dónde seguirá con un Máster en Implantología por la Escuela Superior de Implantología y un Máster en Business ...

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