Carga inmediata: pasado, presente y futuro
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Carga inmediata: pasado, presente y futuro

Si realizamos un ejercicio de empatía, y nos pusiéramos en la piel del primer autor de la carga inmediata, Lederman en el año 79, podríamos hacer una analogía a lo que hoy sería aquellos que realizamos implantes inmediatos con el Socket Shield Technique (Hurzeler 2010).

Valoración

Situémonos por un instante en la época, donde el único protocolo de carga aceptado, era el del conservador Branemark, 3 meses de espera en mandíbula y 6 meses en maxilar. Seguramente la comunidad científica de la época miraba a Lederman como un transgresor que estaba poniendo al límite una terapéutica con escasa evidencia científica.

Aunque el protocolo de Lederman se limitaba a mandíbula y a implantes con anclaje bicortical. Habéis leído bien: anclaje bicortical en mandíbula. ¿Cuántos de vosotros os atreveríais a hacerlo hoy en día?

Por suerte, los tiempos han cambiado, e incluso escuelas tan conservadoras como la Suiza, tienen definido la carga inmediata como un protocolo predecible, sobretodo cuando es realizado en mandíbula y con implantes ferulizados (Wismeijer 2010).

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Pero antes de pasar a hablar de carga inmediata, deberíamos definir este concepto.

¿Qué es en realidad la carga inmediata?

La verdad es que ha sufrido muchas definiciones a lo largo del tiempo:

  • En el ITI consensus en el año 2004, se definía como la carga de los implantes al menos 48h después de la cirugía, con contacto oclusal.
  • En el año 2006, en el EAO consensus, se definió como la carga en las siguientes 72 horas después de la cirugía, con contacto oclusal.
  • Pero en la Cochrane review del año 2009, y en ITI consensus 2014 (Gallucci) ya se acepta la carga inmediata como la carga de los implantes hasta 1 semana después de la cirugía, con o sin contacto oclusal. 
  • Personalmente estoy totalmente de acuerdo con esta última definición. ¿Por qué? Muy sencillo:

Desde un punto de vista biológico, las alteraciones alrededor del implante colocado no comprometen el proceso de osteointegración si son manipulados durante esa fase inicial (Abrahamsson 2003, Berglundh 2004, Barewal 2003).

¿Por qué tiene que haber contacto oclusal para que le llamemos carga inmediata? No tiene sentido, ya que todos tenemos pacientes, que cuando les realizamos una cirugía en una fase, es decir, colocando el pilar de cicatrización en el mismo día de la cirugía, este va a someter esos pilares al impacto del bolo alimenticio, presión de la lengua y otro tipo de contactos. La llamada pseudocarga! (Touati 2001).

En este video podemos ver los eventos que ocurren tras la colocación de un implante: 

https://www.youtube.com/watch?v=kVF8ci9m8ak

Consejos clínicos a la hora de realizar una carga inmediata.

Si pudiéramos resumir en pocos puntos, como conseguir una carga inmediata predecible, nos podríamos basar en los siguientes puntos:

1)Medición de las unidades Hounsfield de la zona donde se van a colocar los implantes

  • En este aspecto hoy en día es impensable planificar una carga inmediata sin tener un CBCT o scanner en 3 dimensiones, de la situación ósea del paciente.

    No solo nos da una información cuantitativa, sino que si utilizamos un software de planificación adecuado, como por ejemplo, el Implant Studio de 3Shape, podemos tener una valoración cualitativa de la zona receptora de los implantes. 

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En caso de no disponer de un software que nos proporcione unas unidades Hounsfield aproximadas, podemos hacer uso de este esquema, que divide las varias zonas según las densidades esperadas (Countant 2014, Norton 2001). 

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Por supuesto, hay que evitar realizar cargas inmediatas en zonas donde las unidades Hounsfield esperadas, sean inferiores a 500 HU, si esos implantes no están ferulizados.

La clasificación convencional de la calidad ósea de Lekholm y Zarb (1985) pierde así sentido, tal como publicaron Rao y Trisi (1998).

2) Valoración objetiva de la estabilidad primaria de los implantes

El torque ha sido una variable siempre a tener en cuenta a la hora de valorar la estabilidad primaria.

Aunque no ha sido hasta el año 1996, cuando Sennerby y Meredith publicaron el primer articulo sobre el RFA. Un aparato que  mide la estabilidad del implante, en base a la resistencia de este implante al micromovimiento (Brizuela-Velasco 2015).

El experimento de Sennerby y Meredith fue relativamente sencillo de replicarlo en casa: 

https://youtu.be/YKmZ2AoRyig

Con lo cual, basado en la evidencia clínica del Osstell®, se estableció esta tabla de forma a que podamos considerar las situaciones clínicas en las que podemos realizar carga inmediata:

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Así que, si obtenemos un ISQ superior a 60, podemos realizar la carga inmediata de ese implante.

3) Consideraciones protésicas

En este punto hay que hacer referencia a un gran profesional español, Ramón Lorenzo Vignau, que junto al grupo Periocentrum han desarrollado un protocolo para la realización de cargas inmediatas de prótesis sin faldones vestibulares, manteniendo el volumen vestibular, evitando así que las arrugas nasogenianas estén más marcadas, lo que crea una apariencia envejecida al paciente (Lorenzo 2012).

En este video se puede visualizar la finalidad del protocolo del grupo Periocentrum:

https://youtu.be/r3WfbSLPEeo

Y también una cirugía con este protocolo:

https://www.youtube.com/watch?v=yJjhPwuv7BI

Si hablamos de futuro en carga inmediata, no podemos de dejar de mencionar la utilización de la últimas tecnologías en este protocolo.

La utilización de prótesis diseñadas en CAD/CAM y fabricadas en PMMA, no solo nos permitirán tener una mayor estabilidad mecánica de la prótesis provisional, sino que también, una mejor compatibilidad biológica debido a la estabilidad del PMMA fabricado bajo circunstancias industriales (CAD/CAM), que elimina el problema de la liberación de monómeros, responsables de la irritación titular (Edelhoff 2012).

Foto perfiles de emergencia- Pie de foto: aspecto de la cicatrización de un caso a los 4 meses, después de una carga inmediata con PMMA CAD/CAM (Cronia-Phibo).

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¿Podemos ir aún mas allá en la digitalización de la carga inmediata?

Efectivamente la evolución de los escáneres intraorales en los últimos años, han permitido que podamos hoy en día realizar escaneados intraorales, en condiciones postquirúrgicas, incluso de arcos completos como se describen en este iBook interactivo https://itunes.apple.com/es/book/carga-inmediata-y-provisionalizacion/id594153741?mt=11

Ejemplo de una cirugía de un caso de carga inmediata con escaneado posterior:

https://www.youtube.com/watch?v=B98G9Q6TEDU

Conclusiones

Si tenemos en cuenta las variables descritas anteriormente, podemos incorporar con confianza el protocolo de carga inmediata a nuestra práctica diaria.

Siempre hay que tener en cuenta que el éxito empieza por una correcta planificación, que incluye tener en cuenta otros factores como: 

  • -    Historial médico del paciente
  • Fumador
  • Estado y antecedentes periodontales
  • Relación intermaxilar
  • Paciente bruxista
  • Torque mínimo de 30 N·Cm
  • No colocar implantes en zonas con infecciones agudas
  • Utilizar implantes con superficies tratadas (no únicamente mecanizadas).
  • Entre la semana 1 y 3 evitar manipular los implantes y la prótesis.

¿Pero, qué futuro nos deparará en la carga inmediata?

¿Qué otros detalles podemos considerar para conseguir un resultado más predecible?

Deja tu comentario sobre tu experiencia clínica.

Dr. Teixeira Barbosa

Licenciado en Odontología y Estomatología, formado en Madrid, Santiago de Compostela y Barcelona, y especialista en implantología.

Licenciado por la Universidad Alfonso X El Sabio de Madrid, el doctor Teixeira Barbosa se especializa en implantología con el Postgrado impartido por la Universidad de Santiago de Compostela. Más tarde se traslada a Barcelona dónde seguirá con un Máster en Implantología por la Escuela Superior de Implantología y un Máster en Business ...

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