Enfermedad Periodontal y Síndrome de Down

24 Nov Enfermedad Periodontal y Síndrome de Down

Es bien sabido que los pacientes con trisomía 21 tienen una afectación orofacial generalizada. Entre los problemas más acuciantes que presentan destacan los relacionados con el periodonto, muy difíciles de abordar, en ocasiones. La capacidad intelectual del paciente, su estado general, la preparación de los dentistas en este ámbito o la disposición de sus tutores a hacer frente al problema serán determinantes en el futuro de su dentición. En el presente texto se intentará hacer un conciso acercamiento al problema, planteando estrategias diagnósticas y terapéuticas.

A pesar de estar encuadradas dentro del ámbito de las “enfermedades raras”, el síndrome de Down es el más frecuente de entre todos los de origen genético (en una proporción de 1/700 nacidos vivos), y constituye aproximadamente el 10% de todas las oligofrenias.

Su origen se fundamenta en la delección del par cromosómico 21, lo que ocasiona una trisomía de dicho par. Este hecho ocasiona una extensa afectación sistémica en prácticamente todos los órganos y sistemas, desde el cardiovascular (presencia de cardiopatías congénitas), musculoesquelético (braquicefalia, cuello corto, puente nasal deprimido, extremidades cortas, pliegue palmar de simio o facies mongoloide que caracterizan el aspecto externo del sujeto), endocrino (hipotrofia genital, retardo en el crecimiento), oftalmológico (hendidura palpebral y pliegue epicántico característicos), otorrinológicas (oídos de implantación baja), digestivas (enfermedad celiaca), hematológicas (alteración en la migración de los linfocitos polimorfonucleares neutrófilos) y por supuesto neuropsiquiátricas (con un retardo mental característico, entre otras posibles alteraciones).

El macizo craneofacial no es ajeno a todas estas malformaciones, sino todo lo contrario, ya que gran parte de las estructuras de dicha zona anatómica van a verse afectadas. Así, desde el punto de vista esquelético pueden encontrarse maloclusiones variadas y abigarradas (mordida abierta anterior y cruzada posterior, disfunción de la ATM, paladar ojival,…).

Desde el punto de vista de las mucosas pueden detectarse fácilmente una macroglosia muy característica, con protrusión lingual o una queilitis angular debida al babeo sumado a la pérdida de la dimensión vertical. Los dientes presentan un importante retardo en la erupción, la presencia frecuente de agenesias y retenciones variadas, y alteraciones en la forma de numerosos dientes, siendo frecuente la aparición de dientes cónicos con raíces muy reducidas.Espidident-Sindrome-down.jpg

Paciente con síndrome de Down, caries, pérdidas dentarias, periodontitis crónica y gran acortamiento radicular de incisivos superiores.

Todo el planteamiento anterior lleva a un escenario particularmente complejo para la salud periodontal. Observen que partimos de un paciente con retardo mental, que va a tener una gran dificultad para entender la importancia de la higiene oral, que además tiene unas extremidades cortas y poco hábiles para desarrollar técnicas complejas (como un correcto cepillado dental).

Además las maloclusiones contribuirán a la sobrecarga oclusal de determinados dientes. La macroglosia dificultará la higiene oral hasta límites insospechados y el acortamiento radicular hará que pocos milímetros de pérdida de soporte periodontal constituyan la pérdida definitiva de algún diente. Y si eso no fuera poco, la alteración en la migración de los neutrófilos hará que las defensas contra la colonización del surco periodontal por especies patógenas estén seriamente dañadas.

No debería extrañar que la periodontitis crónica tome una evolución mucho más agresiva en estos pacientes, que tengan una mayor propensión a padecer gingivitis necrotizante (GUNA), y lo que es más importante y grave, una particular tendencia al padecimiento de periodontitis agresiva generalizada de desarrollo rápido y fulminante. Tanta es la importancia que hoy día se da a los problemas periodontales de los individuos con síndrome de Down que en la clasificación de las enfermedades periodontales más utilizada en la actualidad (1999), en su apartado IV (Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas), el sub-apartado B.2 refiere una entidad específica como “Periodontitis como manifestación del síndrome de Down”.

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Paciente con síndrome de Down, graves pérdidas dentarias, inclusión del premolar 34 en el canal dentario y periodontitis agresiva generalizada grave.

El retardo en la migración de los polimorfonucleares neutrófilos hace que los mismos cumplan su cometido de actuar como primera línea de la inflamación de una manera lenta y deficiente. Se ha descrito también una regulación inapropiada de las enzimas y de la matriz de las metaloproteinasas. Parece ser que las metaloproteinasas 3, 8 y 9, derivada de los neutrófilos y/o de las citoquinas estimuladas por los fibroblastos, podrían facilitar la migración de los linfocitos T CD8 y NK CD56 en los tejidos periodontales, incrementando la degradación de los tejidos periodontales y la destrucción del soporte óseo. Este mecanismo fisiopatológico justificaría la mayor incidencia de esta enfermedad periodontal en estos individuos.

Se ha descrito también como estos pacientes llegan a desarrollar brotes de la enfermedad cada 7-9 años, con pérdidas de soporte de hasta un 40% durante estos periodos, y con pocos síntomas de inflamación. Parece ser que hay cierta relación entre la periodontitis de aparición temprana relacionada con el síndrome de Down y la colonización del surco periodontal por la subespecie de Porphyromonas gingivalis genotipo II fimA.

Ante la posibilidad de la aparición de una periodontitis agresiva, el diagnóstico precoz de la enfermedad periodontal es trascendental en estos pacientes, valorando de manera precisa ante qué entidad nos encontramos. En cualquier caso, el establecimiento precoz de un programa adecuado de higiene oral y mantenimiento en el que participen de manera conjunta y coordinada dentistas, higienistas, monitores y familiares-tutores es trascendental a la hora de establecer cualquier terapia que pudiera tener éxito.

Debe valorarse meticulosamente la capacidad cognitiva del paciente para comprender y llevar a cabo el mantenimiento, y de sus cuidadores y padres-tutores para complementarlo, supervisarlo o realizarlo en su caso.

Las revisiones periódicas del estado periodontal son trascendentales, realizando en todas la revisiones el sondaje periodontal. Se ha comunicado como los efectos beneficiosos de la cirugía periodontal en estos casos son más que discutibles.

Sin embargo, se sabe que con un buen mantenimiento, la dentición de estos pacientes puede mantenerse adecuadamente en casos de gingivitis o periodontitis crónicas. Cuando aparecen periodontitis agresivas, debe llevarse a cabo el diagnóstico microbiológico si es preciso, someter al paciente a tratamiento periodontal y a un mantenimiento exquisito. El resultado del tratamiento en los casos de periodontitis agresivas puede no sea exitoso, sobre todo si la enfermedad ha avanzado. Por ello se debe insistir en el diagnóstico precoz.

Dr. Guillermo Machuca

Doctor en Medicina y Cirugía, Diplomado en Periodoncia Clínica y Profesor Titular acreditado a Catedrático de la Universidad de Sevilla Diplomado en su especialidad de Periodoncia Clínica por la Facultad de Odontología de Gotebörg (Suecia). Obtiene el Premio Fonseca de la SEPA a la mejor publicación de Periodoncia el año 2000 y 12 premios más por comunicaciones y artículos científicos. Actualmente es Profesor Titular de Universidad acreditado a Catedrático de Universidad en la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. Director del Máster Universitario “Tratamiento Odontológico Integrado en Adultos, Pacientes Especiales y Odontología Hospitalaria” en la misma Universidad y Coordinador de la asignatura “Odontología en Pacientes Especiales”. Presidente de la Sociedad Española de Odontoestomatología para el Minusválido y Pacientes Especiales (2000-2003), miembro de la Academia Internacional Pierre Fouchard y del “International Team for Implantology” con el título de ITI-Fellow desde 2012. Autor-Editor de 10 libros, entre ellos “La atención odontológica en pacientes médicamente comprometidos” 1ª, 2ª y 3ª ediciones y autor de 60 capítulos de libros. Autor de más de 90 publicaciones en revistas nacionales e internacionales principalmente sobre Medicina Bucal, Periodoncia y Pacientes Especiales. Invitado especial en multitud de ponencias, congresos internacionales y más de cien cursos, seminarios y conferencias impartidos.

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