Decisiones terapéuticas relacionadas con el consumo de bifosfonatos

09 Oct Decisiones terapéuticas relacionadas con el consumo de bifosfonatos

Los bifosfonatos (BF) son fármacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis en la menopausia y para el tratamiento y control de determinados tipos de cáncer.

Fue descrita por primera vez la osteonecrosis mandibular postexodoncia en el 2003 en un paciente en tratamiento con bifosfonatos y en relación con dicho tratamiento. En 2008 se habían descrito 3.600 casos en 300 publicaciones.

Estos pacientes requieren más vigilancia y prevención, ya que las consecuencias pueden ser para el paciente (aunque algunas exodoncias son inevitables) y para el dentista, debido a un conflicto médico-legal si no lo avisa con antelación al tratamiento.

Se debe investigar el tiempo, la dosis y la vía de administración:
1. Vía de administración oral: El periodo de riesgo no suele aparecer en teoría mucho más tarde, con más tiempo de consumo, por lo que los procedimientos deben ser anteriores. Se acumulan en el hueso a ritmo más lento, y la función osteoclástica puede discontinuarse. Hacer consulta pretratamiento.
2. Vía intravenosa: Se deben hacer intervenciones de riesgo antes o durante los 3 primeros meses de consumo. Hacer interconsultas pretratamiento.

Decisiones terapéuticas:
1.-Obturaciones: Procedimiento teóricamente seguro, con criterio de riesgo bajo en cualquier caso en que el diente tenga buen pronóstico. Si el pronóstico de la pieza es dudoso se recomienda la exodoncia previamente al comienzo del tratamiento. Si el paciente está en tratamiento pero la administración es vía oral hay un riesgo de osteonecrosis bajo y se podría considerar la exodoncia, evitándola en todo caso si la administración es vía intravenosa o hacer interconsulta y valorar el riesgo-beneficio de la actuación con información al paciente mediante consentimiento informado.
2.-Tratamientos de conductos: Procedimiento teóricamente seguro en todos los casos, aunque con baja evidencia científica, y sólo se consideraría la exodoncia previa al comienzo del tratamiento con Bifosfonatos y si se hace imperiosa la exodoncia con el tratamiento de Bifosfonatos instaurado, seguimos los criterios del caso de las obturaciones, con información al paciente e interconsulta médica.
3.-Tratamiento periodontal básico: Tratamiento considerado relativamente seguro, con baja evidencia científica, sólo contraindicado el tratamiento periodontal quirúrgico en casos de vía de administración intravenosa.
4.-Cirugía oral: Procedimientos seguros previos al comienzo del tratamiento con Bifosfonatos. Aunque con baja evidencia teórica, hay un riesgo bajo y no está contraindicado en pacientes de tratamiento oral, y contraindicado con elevada evidencia científica en casos de administración intravenosa
5.-Rehabilitación protésica: Procedimiento seguro, evitando siempre el trauma continuado en la mucosa, se trata de un criterio teórico son base científica
6.-Ortodoncia: procedimiento seguro antes del comienzo del tratamiento con Bifosfonatos, probablemente seguro en pacientes en tratamiento establecido por cualquier vía de tratamiento con Bifosfonatos, aunque es un criterio teórico con baja evidencia científica. En casos en los que el tratamiento de Bifosfonatos no está establecido, pero se va a instaurar, otro criterio teórico es empezar el tratamiento de ortodoncia de 4-8 semanas antes de empezar el tratamiento con Bifosfonatos.

Precauciones:
1. En relación a la posología: Esperar 4-8 semanas después del tratamiento dental antes de la administración de los bifosfonatos, aunque la evidencia científica es baja. En caso de vía oral e intravenosa dejar el tratamiento de 1-3 meses antes y hasta tres meses después del tratamiento, siendo esto una precaución teórica sin evidencia científica.
2. En relación a la temporalización de tratamiento: En caso de vía oral, tratar un cuadrante dejando entre uno y otro dos meses de descanso, criterio teórico sin soporte científico. En caso de la vía oral y de la vía intravenosa tratar limitando a los tres primeros meses del tratamiento, criterio sin soporte científico.

Prueba del CTX en sangre del paciente, sin una validez que tenga un soporte científico.

Técnicas alternativas: Técnicas quirúrgicas conservadoras no agresivas en ambas vías de administración, basado en criterios teóricos pero sin base científicas.

Antisepsia: En tratamientos de pacientes con administración por ambas vías de los bifosfonatos, se recomienda el uso de clorhexidina desde antes de cualquier tipo de intervención, hasta los dos meses posteriores, es un criterio clínico sin base científica que lo soporte.

Antibioterapia en procedimientos extensos, abscesos o infecciones: administración de amoxicilina+metronidazol o clindamicina desde dos días antes de cualquier intervención en paciente que está en tratamiento con Bifosfonatos por cualquier vía, hasta 14 días después, con el riesgo consiguiente de resistencias a los antibióticos usados o de reacciones alérgicas, sin base científica que lo soporte.

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Dra . Maria Ángeles Serrera
Dra . Maria Ángeles Serrera

Doctora en Odontología por la Universidad de Sevilla y Máster Universitario en Medicina Bucal Profesora Asociada de Odontología Integrada en Pacientes Especiales en la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla además de ser la Odontóloga responsable del Servicio de Odontoestomatología del Hospital Infanta Luisa en Sevilla. Coautora de varios libros y artículos, participa además en el grupo de investigación de la Universidad de Sevilla sobre ‘Odontología en Pacientes Especiales, Médicamente Comprometidos y Hospitalaria'

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