Actualización en el tratamiento de pacientes especiales. Congreso SEOENE

06 Sep Actualización en el tratamiento de pacientes especiales. Congreso SEOENE

En los pasados días 10-11 de noviembre de 2017, presidido por las Prof.   Cano y Moreno, se celebró en Salamanca el XIII congreso de la Sociedad Española de Odonto-Estomatología en pacientes con Necesidades Especiales (SEOENE).  Se rindió cumplido homenaje a la figura del Prof. Antonio Cutando Soriano, catedrático de la disciplina prematuramente fallecido, glosando su trascendencia pionera como docente, investigador,  clínico  y presidente de la SEOENE. Dada la trascendencia que para el odontólogo general puedan tener las conclusiones de las diferentes ponencias, se desarrolla el presente artículo, en el que se esboza el resumen de las más importantes.

 

Ponencia 1: Quiero formarme y trabajar con pacientes especiales ¿Cómo y dónde estudio? (Prof. Machuca)

La Odontología en Pacientes Especiales (OPE) en la Universidad pública (Prof. Carramolinos): De las 12 universidades públicas españolas, esta disciplina está contemplada en 9 de ellas, aunque en las otras los contenidos se encuentran dispersos en otras afines. Se concluye que en los diferentes títulos de Graduado en Odontología en las 9 Facultades que la mantienen como asignatura troncal, los programas son bastante homogéneos, y que en esta homogeneidad podría estar basada en los trabajos de la conferencia de profesores de Pacientes Especiales que en su momento sustentó la SEOENE.

La docencia en OPE en la Universidad privada (Prof. Somacarrena): Las 7 facultades de Odontología españolas parecen contemplar en sus curricula de Graduado en Odontología esta disciplina, oscilando su carga entre los 3-6 créditos ECTS, si bien en uno de estos centros se comparte carga lectiva con la disciplina Odontología Integrada de Adultos, compartiéndose las prácticas clínicas con esta disciplina en la mayoría de las facultades. Sin embargo, los programas teóricos parecen ser bastante homogéneos, y similares a los de las universidades públicas.

Programas de posgrado en OPE. Los programas de Máster Universitario y Máster Propio en OPE (Prof. Alonso): La formación es muy limitada en comparación con otras disciplinas odontológicas. No existe ninguna universidad pública o privada que sustente un Máster Universitario Oficial en OPE como tal. En la Universidad de Sevilla, dentro del Máster Universitario en Odontología Médico-Quirúrgica e Integral se imparte una disciplina de carácter obligatorio con 6 créditos ECTS (1 teórico, 1 preclínico y 4 clínicos) denominada “Tratamiento Restaurador e Implantológico Avanzado en Pacientes Especiales”. Como título propio de especialización, existen varias universidades que lo ofrecen. La Universidad Internacional de Cataluña (UIC) es la única de carácter privado que oferta un posgrado de “Residencia Clínica en Gerodontología, Pacientes Especiales y con Compromiso Médico”, con 52 ECTS y un año de duración, dirigido por el Prof. Ribera. De entre las públicas, la Universidad Complutense de Madrid (UCM), bajo la dirección del Prof. De Nova oferta el “Posgrado de Especialista en Atención Odontológica Integrada en el Niño con Necesidades Especiales”, a lo largo de 2 años y con 50 ECTS presenciales. Por su parte, la Universidad de Oviedo dispone del título de “Especialista en Odontología Hospitalaria y en Pacientes Especiales” con 48 créditos ECTS y duración de 2 años, bajo la dirección de la Prof. López-Arranz. En la de Santiago de Compostela se oferta un posgrado de 2 años con 120 créditos ECTS que dirigen los Prof. Diz y Limeres como “Máster Propio en Odontología en Personas con Necesidades Especiales y Odontopediatría”. En la de Sevilla, el Prof. Machuca dirige el “Máster Propio en Odontología Integrada en Adultos y Pacientes Especiales”, a lo largo de 2 años y con 90 créditos ECTS de carga lectiva. La Universidad de Valencia oferta un “Máster Propio en Odontología Hospitalaria y en Pacientes Especiales” con 67 créditos ECTS y 1 año de duración, su director es el Prof. Silvestre.

 

Ponencia 2: Peculiaridades de los implantes y la periimplantitis en paciente con necesidades especiales. (Prof. Mónica Cano)

Evidencia de la periimplantitis en pacientes comprometidos (Prof. Jiménez): Esta patología constituye uno de los grandes retos de la Odontología moderna. Se discute en la actualidad acerca de la asociación o en su caso correlación que pudiera haber entre la patología periimplantaria y diferentes patologías sistémicas (trastornos genéticos o farmacológicos, diabetes, osteoporosis…), siendo en la actualidad un tema controvertido. Lo que sí parece estar claro es que tras un proceso de periimplantitis no se debería esperar que se produjera “restitutio ad integrum” de los tejidos dañados, lo que genera un grave problema clínico. El término “disbiosis bacteriana”, como descompensación en el número y la virulencia de la microflora oral, entra a jugar con fuerza en esta patología, si bien hacen falta más estudios metagenómicos para darle validez a esta teoría.

Enfermedades periimplantarias y éxito implantológico en pacientes especiales (Prof. Delgado):  Cuando en los tejidos que rodean al implante aparece inflamación con pérdida de soporte óseo, sangrado y/o supuración al sondaje debemos considerar que se está produciendo un cuadro de periimplantitis. El objetivo fundamental de su tratamiento es eliminar el biofilm en torno a la zona afectada del implante, siendo el planteamiento del tratamiento similar al de la periodontitis, pero teniendo en cuenta las particularidades de la superficie de los implantes y de la restauración protésica. El tratamiento no quirúrgico debería ponerse en marcha antes que el correctivo, ya que en pacientes con necesidades especiales habrá que contemplar otros aspectos como las posibilidades de mantener la higiene por su discapacidad psíquica o física, o de que terceras personas sean capaces de hacerlo por él. La fase higiénica y las continuas reevaluaciones cobran especial importancia en este tipo de pacientes.

Tratamiento implantológico en pacientes con enfermedades raras y parálisis cerebral (Prof. Corcuera): Las enfermedades raras son aquellas con una incidencia menor de 5/10.000 habitantes. Son de origen genético y tienen una elevada morbi/mortalidad, y que originan discapacidad en un 70% de los casos. Muchas de ellas presentan manifestaciones y alteraciones en la cavidad oral, si bien, en la mayor parte de los casos, no reciben la atención odontológica adecuada, por lo que no son infrecuentes las pérdidas dentarias. Los implantes se presentan como una opción interesante, ya que permiten fijar prótesis, que de otra manera correrían el riesgo de ser retiradas e incluso ingeridas por los pacientes. Sin embargo, los protocolos quirúrgicos deberían ser revisados en cada caso, valorando el interés de su colocación o no, y en el primer caso mecanismo más seguro para ello.

 

Ponencia 3: ¿Descubrimos el cáncer oral en la clínica dental? (Prof. Silvestre)

Nuevos aspectos de la biología molecular del cáncer de la cavidad oral (Dr. González): Se trata de uno de los tumores de cabeza y cuello, representando menos del 2% del total de tumores, y siendo más frecuente en varones. El 90% son carcinomas escamosos. Entre los factores favorecedores juegan un papel primordial el tabaco y el alcohol, ya que contienen genotóxicos que van a condicionar mutaciones del genoma. También tiene un papel destacado en su génesis la infección por el papilomavirus (HPV), que ocasiona mutaciones en los genes supresores de tumores p53 y Rb. De hecho, el número de tumores orales relacionados con el HPV están aumentando en la actualidad. Se han descubierto una gran cantidad de mutaciones en este tipo de tumores, siendo interesante diferenciar entre las “drivers” (responsables directas del desarrollo tumoral) y las “passanger” (consecuencia del proceso tumoral. Las primeras pueden ser consideradas dianas moleculares específicas para el diseño de fármacos. El descubrimiento de otras modificaciones epigenéticas (metilación del DNA, cambios post-transcripcional de las histonas) abren la puerta a la síntesis de nuevos fármacos. En ese mismo sentido, los descubrimientos relacionados con el sistema inmune en estos tumores abren la vía a nuevos tratamientos encaminados a estimular la respuesta antitumoral.

Cáncer Oral: Manifestaciones clínicas y su diagnóstico (Prof. Bagán): El diagnóstico precoz del cáncer oral hace que estos tengan una supervivencia del 80-90%, pero el problema es que muchos de ellos se siguen diagnosticando en estadios avanzados, incrementándose la mortalidad. El diagnóstico precoz y el tratamiento temprano son, hoy día, armas insustituibles para atajarlos. El tumor más frecuente es el carcinoma de células escamosas, que debe ser bien conocido por el odontólogo, así como el uso de pruebas complementarias para ello. No deberían descartarse también otro tipo de tumores como los melanomas, los linfomas o los metastásicos.

Rehabilitación oral en el paciente tratado con quimio y radioterapia (Dr. Cano): Es frecuente que los pacientes tratados de procesos oncológicos orales se encuentren con problemas funcionales y estéticos significativos, que merman su calidad de vida. La restitución de los tejidos perdidos suele llevarse a cabo mediante prótesis, cobrando una especial importancia el uso de los implantes oseointegrados, que mejoran ostensiblemente los resultados que con el uso de otros tipos de prótesis. Además, en numerosas ocasiones, la reconstrucción abarca la continuidad del elemento óseo y los tejidos blandos del paciente, debiendo estar dotados todos estos elementos de la mayor funcionalidad posible para que el tratamiento se vea coronado con el éxito. La valoración y el diseño del tratamiento debe ser multidisciplinario, participando el cirujano maxilofacial, el oncólogo (porque el paciente suele estar sometido a radio y/o quimioterapia) y el dentista. Debe avisarse al paciente de la posible presencia de mucositis, disgeusia, xerostomía, trismus, fibrosis o caries radiculares, ocasionadas por el tratamiento oncológico. El dentista juega un papel fundamental en la prevención y tratamiento de estas circunstancias.

 

Ponencia 4: ¿Cómo abordar a los pacientes con enfermedades raras en el gabinete dental colaborando con otros profesionales? (Prof. Moreno).

Síndromes dismórficos con repercusión orofacial (Prof. González-Meneses): La región orofacial es por su embriología el reflejo de la patología relacionada con muchos síndromes dismórficos. El conocimiento de estas características dismórficas es el primer paso hacia un diagnóstico correcto. En términos generales pueden observarse tres tipos de alteraciones: 1) Trastornos dismórficos con fisura palatina-labio leporino (síndrome de delección 22q11) que deben distinguirse de otras fisuras no sindrómicas por la alta tasa de patología cardiaca tipo Tetralogía de Fallot que presentan las relacionadas con el síndrome; 2) Alteraciones dentales de origen ectodérmico (displasia ectodérmica anhidrótica), con ausencia de sudor, pelo uñas y agenesias dentales; 3) Alteraciones orofaciales relacionadas con riesgo de tumores sistémicos (síndrome de Gorling, quistes gingivales, síndrome de Van der Woude con orificios labiales pequeños y hamartomas intestinales). En resumen, el dentista debe estudiar estos síndromes, y estar atento a la aparición de lesiones orales que se escapan a los patrones más habituales, porque es imposible diagnosticar lo que no se sospecha, y su responsabilidad es muy elevada en ese sentido.

Manejo odontológico de pacientes infantiles con enfermedades raras (Prof. Diéguez): Las enfermedades raras suponen un conjunto de unas 7.000 enfermedades que afectan a 3 millones de españoles. Hay una mayor prevalencia en pacientes adultos, por la elevada mortalidad infantil de las mismas. Sin embargo, los niños afectos tienen unas necesidades de tratamiento odontológico muy extensas y habitualmente multidisciplinarias. Muchas de las enfermedades raras tienen una implicación directa con afecciones de la cavidad oral (amelogénesis imperfecta, síndrome de Papillon-Lefevbre, displasia ectodérmica anhidrótica)), y la sospecha diagnóstica por parte del dentista puede ser fundamental a la hora de poner en tratamiento algunas de ellas. La falta de experiencia por parte del odontólogo en el tratamiento de algunas de estas enfermedades hace que la investigación, el estudio y la mejora en los conocimientos por parte de las mismas debiera ser un objetivo prioritario en la actualidad.

 

Ponencia 5: Aspectos legales a tener en cuenta en la clínica cuando tratamos pacientes con necesidades especiales (Prof. Elena).

El consentimiento informado en pacientes con necesidades especiales (Prof. Perea): La información sobre el tratamiento que se va a practicar, y la firma del consiguiente documento de consentimiento es hoy día un elemento fundamental en cualquier práctica terapéutica. Pero el dentista que trata a pacientes con necesidades especiales se enfrenta además con una serie de cuestiones que podrían dificultar la obtención de dicho documento. Así, 1) ¿hasta qué punto la discapacidad afecta la capacidad de comprender y/o decidir sobre su tratamiento del paciente?, porque si tiene estas capacidades debería firmar el documento, sin detrimento de que lo firmaran también terceras personas; 2) ¿se puede soslayar una discapacidad  sensorial para transmitir la información?; 3) si el paciente no ha sido incapacitado legalmente debería firmar siempre el consentimiento; ¿son tutores legales del paciente sus acompañantes? Hay, además unas normas básicas que deberían seguirse desde el punto de vista médico-legal: 1) por la especial vulnerabilidad del paciente debería existir siempre un documento escrito para cada tipo de tratamiento odontológico; 2) debemos adaptar la información a su grado de madurez; 3) si hay incapacidad legal debería firmar el tutor legal, y si es posible, el propio paciente; 4) En caso de duda entre los tutores legales, es mejor abstenerse actuar, salvo urgencia vital; 5) es absolutamente fundamental poder demostrar siempre el claro beneficio del tratamiento odontológico en estos pacientes.

Aspectos legales a tener en cuenta en el tratamiento de pacientes con necesidades especiales (Prof. Montserrat Cano): El tratamiento de estos pacientes debería llevarse a cabo de forma programada y disponiendo de todos los medios materiales y humanos necesarios para minimizar riesgos. La certeza de que el paciente se encuentra en condiciones de afrontar el tratamiento y poder hacer frente a las complicaciones previsibles constituye una parte esencial de la buena praxis del dentista. Es por ello que el estudio y el conocimiento profundo de las patologías preexistentes por parte del dentista se hacen fundamentales. También es fundamental que el odontólogo sepa qué hacer en caso de que surja alguna emergencia relacionada con la patología previa del paciente. Todo el equipo multidisciplinar debería estar formado en ello. Y es imposible este hecho sin haber llevado a cabo una historia clínica previa en la que se valore el riesgo individualizado del paciente, así como ciertas prácticas profilácticas. Debe atenderse también al seguimiento de los protocolos de tratamiento publicados, para hacer frente con solvencia a reclamaciones de tipo legal.

 

 

BIBLIOGRAFÍA:

  • Cano M. XIII Congreso Nacional SEOENE. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2017 (Suppl 1)
Dr. Guillermo Machuca
Dr. Guillermo Machuca

Doctor en Medicina y Cirugía, Diplomado en Periodoncia Clínica y Profesor Titular acreditado a Catedrático de la Universidad de Sevilla Diplomado en su especialidad de Periodoncia Clínica por la Facultad de Odontología de Gotebörg (Suecia). Obtiene el Premio Fonseca de la SEPA a la mejor publicación de Periodoncia el año 2000 y 12 premios más por comunicaciones y artículos científicos. Actualmente es Profesor Titular de Universidad acreditado a Catedrático de Universidad en la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. Director del Máster Universitario “Tratamiento Odontológico Integrado en Adultos, Pacientes Especiales y Odontología Hospitalaria” en la misma Universidad y Coordinador de la asignatura “Odontología en Pacientes Especiales”. Presidente de la Sociedad Española de Odontoestomatología para el Minusválido y Pacientes Especiales (2000-2003), miembro de la Academia Internacional Pierre Fouchard y del “International Team for Implantology” con el título de ITI-Fellow desde 2012. Autor-Editor de 10 libros, entre ellos “La atención odontológica en pacientes médicamente comprometidos” 1ª, 2ª y 3ª ediciones y autor de 60 capítulos de libros. Autor de más de 90 publicaciones en revistas nacionales e internacionales principalmente sobre Medicina Bucal, Periodoncia y Pacientes Especiales. Invitado especial en multitud de ponencias, congresos internacionales y más de cien cursos, seminarios y conferencias impartidos.

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